2025医疗质量安全十大目标改进实施方案-参考文本-第二部分

《2025年国家医疗质量安全改进目标》自查自纠整改报告-提高急性脑梗死再灌注治疗率改进实施方案-参考文本（9万字）-第二部分

三、十项改进目标具体实施方案

目标一：提高急性脑梗死再灌注治疗率

现状基线：2024年再灌注治疗率23%（静脉溶栓18%，血管内治疗5%）

改进目标：2025年底达到35%以上，其中静脉溶栓治疗率达到28%以上，血管内治疗率达到7%以上；DNT（door-to-needle time）控制在45分钟内的比例达到80%以上。

具体措施：

1.优化绿色通道建设

1.1 成立由急诊科主任、神经内科主任、神经外科主任、介入科主任、影像科主任、检验科主任组成的卒中中心管理团队，明确各成员职责分工，制定详细的工作制度和流程。管理团队每月召开工作会议，总结当月工作情况，分析存在的问题，制定改进措施；每季度开展一次卒中中心建设专项评估，确保绿色通道高效运转。

1.2 加强与市急救中心的协作，实现院前急救系统与医院信息系统的直连。救护车上配备专用移动信息终端，急救人员在接诊患者后，可实时将患者的基本信息、病史、生命体征、初步诊断等数据传输至医院卒中中心，医院可提前做好接诊准备，包括安排医护人员、准备急救设备和药品等，缩短患者到院后的等待时间。

1.3 对DNT流程进行全面优化，制定标准化操作手册。患者到院后，由急诊科分诊护士优先接诊，立即测量生命体征、建立静脉通路，并通知卒中中心值班医师；卒中中心医师在5分钟内到达急诊科，对患者进行快速评估，判断是否符合溶栓或血管内治疗指征；同时，影像科优先安排头颅CT检查，检验科优先进行血常规、凝血功能、血糖等实验室检查，确保检查结果在30分钟内出具；根据检查结果，医师在10分钟内确定治疗方案，如符合溶栓指征，立即给予静脉溶栓治疗，确保DNT控制在45分钟内。

1.4 投入专项资金采购2台移动CT设备，分别放置在急诊科和神经内科病房，实现急诊科床旁头颅CT检查。移动CT设备配备专业技术人员，24小时待命，患者到院后可在急诊科床旁快速完成头颅CT检查，避免患者转运过程中的时间浪费和病情风险，进一步缩短检查时间。

2.人员培训与授权

2.1 制定详细的溶栓技术培训计划，每季度开展1次专项培训，覆盖急诊、神经内科全体医师，同时邀请神经外科、介入科相关医师参加。培训内容包括急性脑梗死的诊断标准、溶栓治疗的适应症与禁忌症、溶栓药物的使用方法与注意事项、溶栓后的监测与并发症处理等。培训采用理论授课、案例分析、模拟操作等多种方式，确保医师熟练掌握溶栓技术。培训结束后进行考核，考核合格者授予溶栓治疗操作权限，不合格者需重新培训考核。

2.2 选派6名具有丰富临床经验的神经内科、神经外科医师，前往国内知名医院（如北京天坛医院、上海华山医院等）参加国家级血管内治疗培训，学习先进的血管内治疗技术和经验。培训期间，医院为参训医师提供必要的学习支持和生活保障；培训结束后，参训医师需向医院卒中中心管理团队汇报学习成果，并在院内开展技术推广和培训，带动全院血管内治疗水平的提升。

2.3 建立24小时卒中值班医师制度，从神经内科、神经外科挑选业务能力强、责任心强的医师组成值班团队，实行轮班制。值班医师需24小时在院或保持通讯畅通，接到急诊通知后需在5分钟内到达急诊科参与患者救治；同时，建立卒中二线值班医师制度，当值班医师遇到复杂病例或困难时，可随时请求二线医师支援，确保患者得到及时、有效的治疗。

3.区域协作网络

3.1 与市内8家二级医院签订转诊协作协议，明确转诊流程和责任分工。我院定期组织专家前往协作医院开展业务培训，内容包括急性脑梗死的早期识别、转诊指征、转诊过程中的病情监测与处理等；同时，为协作医院提供统一的转诊登记表和病情评估表，规范转诊信息记录。协作医院发现疑似急性脑梗死患者后，需在30分钟内完成初步评估，并及时将患者转诊至我院；我院为转诊患者开通绿色通道，优先安排诊疗。

3.2 投入资金建设远程会诊系统，实现与8家协作医院的实时视频会诊。我院卒中中心专家可通过远程会诊系统，为协作医院提供技术支持，包括协助诊断、指导治疗方案制定、判断是否需要转诊等；同时，可通过系统查看患者的影像学资料、实验室检查结果等，提高会诊的准确性和效率。远程会诊系统每周7天、每天24小时开放，确保协作医院随时可获得会诊支持。

3.3 建立"一小时急救圈"转诊机制，以我院为中心，根据地理位置和交通状况，将市内划分为多个转诊区域，明确每个区域内协作医院的转诊范围和时间要求。要求协作医院在接到患者后，若判断需要转诊至我院，需在1小时内将患者送达我院；我院安排专人负责转诊患者的对接工作，确保患者到院后可立即进入绿色通道接受治疗。同时，与交通部门协调，为转诊救护车提供优先通行保障，缩短转诊时间。

4.监测与反馈

4.1 建立卒中中心数据库，整合患者的基本信息、诊疗过程、检查结果、治疗效果等数据。数据库具备实时监测功能，可自动统计再灌注治疗率、DNT时间、静脉溶栓治疗率、血管内治疗率等关键指标，并以图表形式直观展示；同时，可对未实施再灌注治疗的患者进行分类统计，记录未治疗的原因（如患者或家属拒绝、不符合治疗指征、延误治疗时间等）。

4.2 每月召开质量分析会，由卒中中心管理团队主持，急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、检验科等相关科室负责人及骨干医师参加。会议上，通报当月卒中中心关键指标完成情况，对未实施再灌注治疗的患者案例进行逐一分析，找出存在的问题（如流程不畅、人员操作不规范、患者因素等），并制定针对性的改进措施；同时，分享成功案例，总结经验做法，促进各科室共同提升。

4.3 将再灌注治疗率纳入急诊科、神经内科、神经外科、介入科等相关科室的绩效考核体系，权重设定为10%。具体考核指标包括再灌注治疗率、DNT控制在45分钟内的比例、静脉溶栓治疗率、血管内治疗率等。每月根据考核结果计算科室绩效得分，与科室绩效工资挂钩；对连续3个月再灌注治疗率未达到目标值的科室，进行约谈和专项督导，督促其整改提升。