DRG/DIP3.0要来了：分组调整及收集意见常态化倒逼医院

DRG/DIP3.0要来了：分组调整及收集意见常态化倒逼医院运营管理顺势变化

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：近期，医保局组织来自医疗机构、行业学（协）会、技术指导组代表，围绕医保支付政策、分组方案调整、医院内部管理、三医协同发展等主题，开展四场座谈。国家医疗保障局关于设立"按病种付费分组方案意见收集"功能模块的公告。剑指DRG/DIP分组调整及收集意见常态化，促使更加更加贴近临床实际。医院不可改变按病种付费大趋势，怨声载道与"钱"生气抱怨不可取，只有顺势而为，积极作为精益运营，才能分享改革"红利"。

近期，医保局组织来自医疗机构、行业学（协）会、技术指导组代表，围绕医保支付政策、分组方案调整、医院内部管理、三医协同发展等主题，连续开展四场座谈，将DRG/DIP3.0在分组调整中加强与相关部门、医疗机构沟通交流、建立常态化意见收集机制、积极回应临床关切。

一、DRG/DIP2.0升级3.0

根据公开资料，医保局已于2025年8月提出启动制定按病种付费3.0版分组方案。 《医疗保障按病种付费管理暂行办法》也明确，分组方案将原则上每两年调整一次，建立动态机制。 紧接着2025-10月医保局公告：将于10月15、17、22、24日举办4场座谈，听取按病种付费分组3.0版调整意见。 从2.0版向3.0版，业内普遍预期将"更精细、更贴近临床、更具激励与保护机制"。

二、DRG/DIP3.0"五大变化"趋势

国家医保局近期正式启动DRG/ DIP3.0 分组方案调整，这不是简单升级，而是支付逻辑的根本转变，将深刻重塑医院收入结构和运营模式.

1、动态调整机制，"一劳永逸" 变 "持续优化"

核心规则：

建立全国统一的分组动态调整机制，每两年调整一次，当年 7 月底前发布

调整重点：DRG 聚焦核心分组和细分组，DIP 针对核心病种和综合病种

地方可结合实际优化，但不得随意修改国家目录

2、分组精细化，"肥瘦搭配" 变 "精准定价"

核心变化：

病种分组数量激增，DIP从 1000 + 组扩展到近 2000 组

疾病分类更细致，如 "高血压" 细分为近 10 个组，付费差异达 2000-5000 元

明确病例数临界值，区分核心病种 (主要付费单元) 与综合病种

3、特例单议扩容，"疑难重症" 变 "增收机会"

突破性政策：

大幅扩大 "特例单议" 范围，DIP 从原来的 3‰提升到 5‰的病例可申报

适用范围：住院时间长、费用高 (超标准 120%) 或使用新药新技术的病例

审核流程：医院自主申报→医保按月 / 季度组织专家评审→单独调整支付标准

4、编码标准升级，"模糊处理" 变 "精确规范"

编码革命：

严格定义禁止作为主诊 / 主手术的编码清单

推行 "诊断编码从亚目到类目 (三位码) 甚至二位码" 的简化策略

不同诊断但同一手术且费用相近的病例，将合并成组

辅助目录 (CCI、年龄、并发症) 规则统一，消除地方差异

5、全覆盖目标，"试点先行" 变 "全面落地"

时间表：

2025 年底前， 覆盖90% 以上病种和70% 以上医保基金支出

实现住院医疗机构、病种、基金 "三覆盖"，不留死角

门诊按病种付费同步推进，日间手术支付标准提高 9.3%

三、"按病种付费分组方案意见收集"常态化

国家医疗保障局在官网和微信公众号、"国家医保服务平台"APP、微信及支付宝小程序设立"按病种付费分组方案意见收集"功能模块，广泛听取各方对按病种付费分组方案调整的意见建议。

四、DRG/DIP付费真实数据中如何甄别"伪信息"

五、医院运营管理如何顺应？

肯定有院长、科主任吐槽："按病种付费压得喘不过气，亏了不少钱！"但我想说：抱怨没用！这波改革大趋势挡不住，与其跟"钱"生气，不如主动求变拿红利。给医院3个核心运营建议：

�� 1. 把临床路径当成"救命稻草" 。以前医生觉得路径太死板？现在它是成本控制的关键！DRG/DIP就是费用路径，建议成立多学科团队，医院需分析各病种组的资源消耗，剔除不必要的医疗环节，在保障质量的前提下，寻求最经济合理的诊疗方案。 以区域DRG/DIP费用路径倒推临床路径执行，持续优化路径，贴合最新分组要求。��

2. 成本核算要算到"毛细血管" 。目前的DRG/DIP存在"肥瘦搭配"，组内差异大问题，随着病种分组更细，组内差异大问题逐步化解，医院要真正开展DRG/DIP成本核算了！不仅仅看账面盈亏，还要精准算药耗、耗材、检查的实际成本，参考"五步算四步法"实现病种精益成本运营。

3. 拥抱"特例单议"为创新留空间。医保政策为合理使用新药、新技和收治复杂危重患者保留了通道-8。医院应建立内部的特例单议病例筛选、评审和上报流程，确保这些病例的成本能够得到合理补偿，保护医务人员收治疑难重症的积极性。

4.赋能数据驱动实现精细管理。信息化建设是支撑所有运营决策的基础，医院需要加强信息化建设，用较少的资金投资获得较好的管理效益，可以借鉴医保质控系统功能，实时监测各病组费用结构、并进行盈亏分析，从而快速发现问题、调整行为。

5.主动参与意见反馈 现在医保局开门收意见，医院千万别当"旁观者"！临床

觉得某病组分得不合理、新技术没法落地，都可以按流程提，主动争取的福利！

总之，说到底，DRG/DIP3.0不是"卡脖子"，而是倒逼医院精益运营的契机。怨声载道不如抱团破局，把运营效率提上去，红利自然来。通过精细化管理，医院不仅能够更好地适应新的支付模式，还能在改革中提升自身竞争力，实现可持续发展。