肩峰下撞击综合征1例

01、病史摘要

患者，男 ，58岁，右肩关节疼痛伴活动受限3年余，加重1周。

02、MRI影像图

03、影像表现

右冈上肌肌腱远端连续中断，断端挛缩，右冈下肌肌腱、肩胛下肌肌腱，肱二头肌长头腱起始段可见条状PDWI高信号，冈下肌及肩胛下肌肌腱部分不连续，右冈上、下肌体积缩小，周围肌间隙内可见梭形、条片状PDWI高信号，边界模糊。右肩锁关节骨质增生，毛糙。右肱骨大结节可见囊性影，III型肩峰。右肩关节喙突下隐窝、肩胛下肌上隐窝、肱二头肌长头腱周围均可见少量积液。

04、影像诊断

右冈上肌断裂合并冈下肌、肩胛下肌腱撕裂，冈上、下肌萎缩伴肌间隙积液，右肩关节滑膜炎；符合肩峰下撞击综合征表现。

概述

肩峰下撞击综合征:1972年由Neer首先提出，指肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎、肩袖损伤，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍，是对单独的或混合多样因素引起的肩关节疼痛的总称。以往由于对其认识不足，常常误诊为"肩周炎"而影响其正确治疗。

解剖

喙肩弓:喙肩韧带与喙突、肩峰共同形成的--弓状骨韧带结构。

肩峰下间隙:又被称为"第二肩关节"，它的上界由肩峰，喙突喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，肱二头肌长头腱，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。

区分这三种类型的肩峰时，不同的观察者之间存在一定的偏差。为了更客观定量的对肩峰形态进行分类，部分学者建议测量"肩峰角";这个角度由肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的连线构成。

一型肩蜂的"肩峰角"为0°~12°，二型肩峰为13°~27°，三型肩峰则大于27°。

他们发现89%的三型肩峰有在不同程度肩袖损伤，这与Bigliani的研究结果基本一致。

临床表现

肩部疼痛和活动受限，疼痛多发生于肩峰下间隙及肩部前外侧，常于上臂上举、外展及内旋时出现疼痛。

诊断标准

肩峰前外缘压痛。

上肢外展时痛弧征阳性。

与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显。

Neer撞击试验阳性。

肩峰骨赘，肩袖部分或全层撕裂。

5项标准中满足3项。

影像学检查

X线观察肩关节对位情况、肩峰形态、肱骨大结节增生退变及肩峰下骨性间隙有无狭窄。冈上肌出口位，不仅能清晰地显示肩峰形态，而且肩峰下表面的光整度及是否存在骨赘和肩峰下间隙的大小等都可在冈上肌出口位DR片上清晰地显示，但是不能最终确诊。

MR多平面成像显示效果最佳。

斜矢状位上观察肩峰的骨质形态和肩峰下通道的狭窄程度，这是SIS的解剖学条件，是诊断SIS的首要标准。

斜冠状位上观察冈上肌腱形态及信号的改变，这是诊断SIS的次要标准，主要表现为肌腱远端变薄边缘模糊，T2信号不同程度增高，同时多可见肩关节囊的增厚、积液及肩峰下滑囊积液。

影像学表现

病因征象：肩峰:形态、斜面、肩峰下骨刺、肩峰小骨

肩锁关节

喙肩韧带

肩峰下间隙

相关损伤

肩袖(冈上肌腱)

肩峰下-三角肌下滑囊

孟唇、肱二头肌长头腱

X线表现：①肩峰过低及钩状肩峰；②肩锁关节退变、增生；③肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成；④肱骨大结节骨赘形成或肱骨大结节处关节面下囊性变；⑤肩峰一肱骨头( A-H)间距缩小，正常范围10 -15 mm，<10 mm为狭窄，<5 mm提示肩袖撕裂。其中①、②、⑤是造成SIS的原因，③、④是肩峰下撞击的结果。

普通X线片简单、直观，但图像前后重叠、密度分辨率低、细微结构显示不满意，不能直接反映肩袖撕裂的情况，所以存在很大局限性。

CT表现：螺旋CT薄层扫描、多方向及三维重建，可清楚显示骨质结构特别是肩峰的形态、骨质增生及肌腱钙化，观察X线片不易发现的关节内骨片，尤其对体内有金属物存留不能做MRI检查的患者更为适用。但CT显示软组织结构分辨率较差，对于SIS导致的肩袖损伤不能显示。

MRI表现：SIS的MRI表现主要分为两个部分，一是发现肩峰下撞击的原因，二是显示肩峰下撞击的结果，即肩袖形态和信号的异常、一些肩关节损伤的继发征象。

冈上肌腱的形态信号改变是SIS的直接征象，早期(I、Ⅱ期)在T2WI上表现为冈上肌腱近肱骨大结节止点1 cm处信号增高，也可仅有肩峰下滑囊的增厚，即滑囊高信号带的增宽。

Ⅲ期部分撕裂时在T1WI上冈上肌腱呈低到中等信号，在T2 WI、脂肪抑制图像上肌腱内可见边界清晰的线样高信号，可位于肌腱内、亦可累及关节侧或滑囊侧；全层撕裂时，在T2WI、脂肪抑制图像上冈上肌腱连续性中断，断端可回缩，高信号影从肌腱的关节侧延续到滑囊侧。

间接征象表现为：肩峰下三角肌下滑囊积液，冈上肌体积减小，脂肪浸润则提示冈上肌腱陈旧性断裂。

治疗

保守治疗:非甾体类抗炎药物，封闭治疗，三角巾制动等。

手术治疗:肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形术，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切除。

小结

肩峰下撞击综合征是指因各种原因导致肩峰下间隙减小，当肩部前屈、外展时，喙肩弓与肱骨头之间的肩袖、滑囊和肌腱等软组织结构受到反复撞击和摩擦，引起软组织结构的炎症和损伤等病理改变。

观察要点:引起肩峰下间隙变小原因，骨性结构异常如肩峰形态、肩峰下骨刺、肩锁关节退变等，软组织因素如肩袖本身的退变，喙肩韧带增厚钙化等。冈上肌腱形态及信号的改变。

参考文献：

1.董大维，肩峰下撞击综合征解剖因素及多种病因的分析[].医学理论与实践,2018,31(19):2879-2881.D01:10.19381/j.issn.1001-7585.2018.19.012.

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