笼统诊断合集--冠心病分类剖析及诊断选择原则

　　日常医疗诊疗过程中，多种因素影响，笼统诊断(一个诊断大类中包含了许多其他的疾病诊断)时有发生，如常见的冠心病、肺部感染、颅内血肿、呼吸衰竭、贫血、糖尿病、白内障、高血压等，对患者治疗、医疗资源分配、医院管理、医保支付产生影响。

　　为方便大家交流探讨，编码栈将分篇介绍笼统诊断，首篇为冠心病。

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。作为一种心血管系统疾病，其表现形式多样，病因上也涵盖了如粥样硬化、炎症反应、血栓形成等多种因素。单纯以冠心病作为主要诊断使用，可能无法全面准备地反映出患者的具体的心脏功能状态、病变严重程度以及近期风险评估。

　　冠心病临床与ICD分类的区别剖析

　　在临床上，冠状动脉粥样硬化性心脏病指的是一类疾病，相当于ICD-10中I20-I25缺血性心脏病这个小节的所有编码；在ICD-10中，I25.103冠状动脉粥样硬化性心脏病特指为慢性缺血性心脏病的一种，在临床上属于隐匿性或无症状性冠心病(或者说慢性冠脉疾病)。

　　冠心病的临床分型

　　1979年世界卫生组织建议将冠心病分为五型：①无症状性心肌缺血型;②心绞痛型;③心肌梗死型;④缺血性心肌病型;⑤猝死型。

　　近年倾向于根据病情缓急和治疗的重要性分为：①稳定性冠状动脉疾病，包括无症状性心肌缺血型、稳定型心绞痛和缺血性心肌病。病情可持续较长时间，状态较为稳定。②急性冠脉综合征，包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)。

　　冠心病ICD分类

　　除心源性猝死外，绝大部分冠心病被分类于I20-I25｡ICD-10对于冠心病的分类同时结合了WHO和临床对于冠心病的分型，对心绞痛､心肌梗死､无症状性心肌缺血和缺血性心肌病均单独分类，同时存在类目其他急性缺血性心脏病I24.-和慢性缺血性心脏病I25.-体现了临床对于冠心病的急慢性分型。另外，将未明确分型的冠心病分类至I25.1｡

　　心绞痛和急性心肌梗死编码需根据具体类型细分，如急性心肌梗死需细分临床表现和梗死部位。猝死因其不同于冠心病的病理生理而不分类于I20-I25，编码上仅区分心源性猝死I46和其他猝死R96.0｡

　　冠心病诊断选择原则

　　1、冠状动脉粥样硬化性心脏病一般不作为主要诊断，作为其他疾病的病因时，应在其他诊断中填报。

　　2、心绞痛(I20)临床应区分：不稳定型心绞痛(静息型、增强型、劳力再次型、劳力恶化型)编码于 I20.0;稳定劳力型心绞痛、劳力型心绞痛、冠状动脉慢流综合征编码于 I20.8。未特指的心绞痛(I20.9)一般情况下不作为填报诊断。

　　3、急性冠脉综合征包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛。一般情况下急性冠脉综合征(I24.9)不作为填报诊断，当临床无法确定急性心肌梗死(I21)或不稳定型心绞痛(I20.0)时，才允许填报。

　　4、急性非 ST 段抬高性心肌梗死和未特指的非透壁性心肌梗死编码于I21.4(急性心内膜下心肌梗死)，透壁性心肌梗死按部位编码于 I21.0-I21.3。

　　对可疑心肌梗死进行医疗观察、评价和排除时，如已排除心肌梗死，应填报可疑心肌梗死的观察(Z03.4)作为主要诊断。

5、冠状动脉血栓形成引起心肌梗死，分类于 I21(急性心肌梗死);未引起心肌梗死，分类于 I24(其他急性缺血性心脏病)。临床明确心脏和血管假体装置植入物和移植物引起的血栓形成(如冠状动脉支架内血栓形成)，编码于 T82.8(心脏和血管假体装置、植入物和移植物的并发症)。

　　典型主要诊断错误案例及解析

　　案例一：患者1小时余前无明显诱因出现胸痛，可耐受，具体性质描述不清，不向其他部位放射，持续不缓解，无心悸、气喘、呼吸困难，无反酸、烧心、恶心、呕吐，无头晕、头痛，无发热、咳嗽、咳痰等不适，自行口服"速效救心丸"后上述症状未见明显缓解，遂急来我院急诊科。请胸痛中心医师会诊后，考虑"急性广泛前壁心肌梗死"，建议急诊冠脉造影，必要时行介入治疗。经家属表示同意，启动导管室。急诊以"冠心病 急性心肌梗死"收入我科。入院后患者胸痛持续不缓解，建议行急诊冠脉介入诊疗，以了解冠脉情况，经患者家属同意后，急诊行冠脉造影：左主干正常。前降支内膜不光滑，近中段发出第一对角支，第一对角支开口及近段可见40-60%节段性狭窄病变，远端血流TIMI-3级;前降支中段完全闭塞，远端前向血流TIMI-0级。回旋支内膜不光滑，中远段可见轻度节段性狭窄病变，远端前向血流TIMI-3级。右冠状动脉内膜光滑，近中段可见约40-60%节段性狭窄病变，中远端可见弥漫性轻度狭窄病变，远端前向血流TIMI-3级。诊断：冠状动脉双支病变+前降支闭塞。

　　医生首页填写诊断：

　　1冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　2急性广泛前壁心肌梗死

　　3陈旧性心肌梗死

　　4高血压病3(极高危)

　　问题：用了冠心病笼统诊断

　　正确编码：

　　1急性广泛前壁心肌梗死I21.004

　　2冠状动脉粥样硬化性脏病I25.103

　　3陈旧性心肌梗死I25.200

　　4高血压病3(极高危)I10.x00x032

　　分析：

　　患者本次以胸痛入院，后明确诊断为急性广泛前壁心肌梗死，并针对进行了支架植入治疗，急性广泛前壁心肌梗死也属于比较严重的临床表现，根据规则，应该以较为严重的急性广泛前壁心肌梗死为主要诊断。

　　案例二：1年余前活动后再次出现胸闷，伴乏力、大汗，伴意识障碍，持续数分钟，后自行清醒，清醒后感胸闷、乏力持续不缓解为，行进一步治疗于我科住院治疗，住院期间行冠脉造影示：冠脉造影示三支病变，分别在右冠植入2枚支架，OCT指导下于前降支植入2枚支架。现为求进一步治疗来我院就诊，门诊以"冠心病"收入我院。入院后完善相关必要辅检，积极排除手术禁忌症，于某日行冠脉造影术显示：左主干正常。

　　医生首页编码：

　　1冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　2陈旧性心肌梗死

　　3冠状动脉支架植入后状态

　　问题：用了冠心病笼统诊断

　　正确编码：

　　1冠状动脉介入治疗后随诊检查Z09.801

　　2冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103

　　3冠状动脉支架植入术后状态Z95.501

　　分析：患者本次住院以手术后的检查为目的，入院后科室做了冠脉造影，根据规则应该以手术后随诊检查为主要诊断。