肿瘤医声 | 第二十二期：尿路上皮癌不想全切？听专家划重点

尿路上皮癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，当医生提及需要通过手术切除肿瘤时，很多患者心里通常满是恐慌：我是不是必须"开大刀"？手术前的准备会不会很繁琐？术后护理会不会很麻烦？手术结束后要多久才能康复？这些疑问背后，藏着患者对手术围术期深深的焦虑和困惑。但围术期正是战胜疾病的关键窗口，对它的科学管理，直接影响患者的远期疗效与生活质量。为贯彻落实党中央"十四五"规划关于推进健康中国建设的战略部署，积极响应国务院《"健康中国2030"规划纲要》号召。济仁慈善基金会"维爱同行"患者关爱项目精心策划并推出了【肿瘤医声】多瘤种科普直播节目。

本栏目专注于肿瘤防治科普，秉持传递权威、实用医学知识的宗旨，致力于搭建医患沟通桥梁，助力患者及家属科学应对疾病，让抗癌历程更具温度与力量。

第二十二期【肿瘤医声】以"泌尿围术，精准守护"为主题，特邀四川大学华西医院主任医师、医学博士、研究生导师张朋教授，以及贵州省人民医院泌尿外科副主任、主任医师、硕士生导师、外科学博士江克华教授与我们一起，共同就尿路上皮癌的科学应对与规范化诊疗展开专业且详尽的科普解读。让我们一起聆听权威医声，为多瘤种抗癌之路拨云见日，共筑生命防线。

-专家简介-

张朋教授

江克华教授

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-访谈内容-

Q1

很多患者乍一听到"尿路上皮癌"可能会感到陌生和恐惧。想首先请教下张朋教授，能否用通俗易懂的方式为我们介绍一下，什么是尿路上皮癌？它最常见的早期信号是什么？哪些人群需要特别警惕？

A: 张朋教授

尿路上皮癌，在2004年以前，统称为"移行上皮癌"，从肾盂、输尿管到膀胱，以及尿道所覆盖的上皮都叫移行上皮。但是到了2004年，世界卫生组织（WHO）的国际病理组织觉得"移行上皮癌"这个名字不够准确。因为除了尿路，我们身体的其他部位，比如输卵管，也有移行上皮。所以，就从那时起，正式更名为"尿路上皮癌"。

顾名思义，尿路上皮癌是起源于尿路上皮的一种上皮来源的肿瘤。它可能发生的部位，包括从肾盂、输尿管、膀胱到尿道的整个通路。

从组织来源上说，它是上皮来源的肿瘤，最常见的发病部位是膀胱，也有一小部分发生在输尿管、肾盂，甚至尿道。根据病理学特征，尿路上皮癌分为低级别和高级别肿瘤。低级别肿瘤的侵袭性相对较低，而高级别肿瘤的恶性程度比较高，因此它们的治疗方案也会有所不同。除了病理分级，临床分期也非常重要，其中"T分期"是关键，它指的是肿瘤的局部浸润深度。从黏膜层、黏膜下层结缔组织，到肌肉层，再到肌肉外层，分为T1到T4。T分期越高，通常预后也越差。

众所周知，整个尿路是尿液排出的通道。这个病最明确、最典型的症状就是间歇性、无痛性的肉眼血尿。如果出现这种不痛的血尿，一定要格外小心。在临床中，我们遇到很多老年人，因为血尿不痛就没有引起足够重视，拖了好几年才来看病，结果疾病已经发展到了局部晚期阶段。所以，大家一定要警惕这种无痛性、间歇性、全程的肉眼血尿。

此外，还有一部分人群，需要重点关注自己是否有患上尿路上皮癌的可能。比如，吸烟与尿路上皮癌的发病呈明显的正相关，这部分人群需要特别注意；其次，男性患尿路上皮癌的比例比女性更高，男女患病比例大致是3~4：1。另外，一些化工染料的暴露也是高风险因素，比如苯胺类物质，因此化工厂的工人，或者长期接触化学物质的人群，包括经常染发的人，都需要格外小心，这些都是导致尿路上皮癌的危险因素。

Q2

当患者通过检查高度怀疑或确诊了尿路上皮癌后，手术就成了绕不开的话题。想问问江克华教授，目前对于不同分期的尿路上皮癌，主流的手术方式有哪些？比如，哪些患者可以考虑保膀胱手术？哪些情况下则建议进行根治性切除？医生和患者该如何共同做出这个艰难的决定？

A: 江克华教授

目前尿路上皮癌的手术方式，主要根据肿瘤分级和分期来决定。根据肿瘤浸润深度，可以将膀胱部位的尿路上皮癌分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。其中，非肌层浸润的类型又根据危险程度细分为低危、中危和高危。医生会综合评估患者肿瘤的大小、分级分期、位置和数量等因素，来确定最终的手术方案。

如今，主流的手术方式主要有以下几种：首先是经尿道膀胱肿瘤电切术，这是一种非常微创的手术，它既是重要的诊断方法，也是核心的治疗手段。这个手术通过内镜，将肉眼可见的膀胱肿瘤进行深达肌层的切除；在这个电切大类里，又有常规电切、激光切除以及肿瘤整块剜除等多种技术，对于一些特殊的患者，可以考虑膀胱部分切除术；对于肌层浸润性膀胱癌，如果通过保膀胱的电切手术无法将肿瘤完整切除，或者肿瘤类型特殊，比如腺癌、鳞癌等，以及恶性程度很高的肿瘤，就需要进行根治性膀胱切除术。

具体如何决策手术方案，需要结合患者的年龄、身体状况以及肿瘤的分期等方面，来综合评估。保膀胱治疗是当前的一个研究热点，以前许多需要做根治性膀胱切除的患者，现在都有了保膀胱手术这个新选择。保膀胱手术的开展需经过严谨评估。首先，医生通过活检电切获取肿瘤组织，明确其分级与分期；随后，结合患者个人意愿、肿瘤浸润深度，以及基因生物标记物等检测结果进行综合判断。在严格筛选符合条件的基础上，方可实施保膀胱手术。

在临床上，绝大多数患者都是希望保留膀胱的。因为很多需要做膀胱根治切除的患者，术后可能需要做输尿管皮肤造口或者回肠代膀胱，这意味着患者需要佩戴集尿袋，对生活质量影响较大，也不太方便。目前，临床上保膀胱的比例也越来越高。以前很多必须做根治性膀胱切除的患者，在经过全面评估后，有相当大一部分都可以实现保膀胱。目前在我们科室的临床应用中，保膀胱手术的比例已经能达到40%～50%。

Q3

在明确了手术方案后，大家自然会关心手术是如何进行的。我们了解到，如今微创手术已经非常普及。想请张朋教授给我们科普一下，像腹腔镜这类微创手术，在尿路上皮癌的手术中具体有哪些优势？对于患者而言，相较于传统开放手术，微创手术的围术期准备会有什么不一样吗？

A: 张朋教授

随着药物治疗的不断研发，膀胱癌的整体治疗方案已经发生了很大变化。现在，对于一些原本需要做根治性膀胱切除的患者，可以通过综合治疗的方式，实现保留器官的目标。这样治疗的主要目的，是为了有效控制疾病的同时，让患者能够保有更好的生活质量。

因此，当前膀胱癌的治疗总体上是以微创为主要方向。微创手术大致分为两大类：第一大类是经尿道膀胱肿瘤电切术。这个手术除了切除肿瘤本身，更关键的作用在于明确诊断，它能帮助医生了解膀胱内肿瘤的生长情况、病理等级以及浸润深度。根据这些临床信息，结合最终的病理报告和免疫组化检测结果，医生可以分析出每位患者肿瘤的特点，从而个体化地选择围手术期的药物治疗。经过这些药物治疗后，有一部分患者能达到非常好的肿瘤控制，实现临床完全缓解。比如，通过尿液细胞学检查、影像学检查，以及通过诊断性的电切评估都没有发现肿瘤残留。对于这部分患者，通常情况下就会选择进行综合性的保膀胱治疗。当然，在评估后即使没有发现肿瘤，患者仍然需要面临定期的电切复查和影像学评估。

第二大类是腹腔镜、机器人辅助膀胱癌根治术。如果经过围手术期的药物治疗后，肿瘤控制不理想，那么根据目前的诊疗原则，还是建议进行根治性切除。现在主流的根治术是腹腔镜膀胱癌根治术，或者是机器人辅助的膀胱癌根治术。传统开放手术虽然仍有应用，但比例已大大降低。随着微创技术的普及和医生对解剖结构更深入地理解，微创手术的比例可能超过95%，这意味着绝大多数患者都能享受到微创手术带来的益处。

除了手术方式的选择，不同术式的核心特点也影响着治疗决策。在膀胱癌的治疗中，开放手术、腹腔镜手术和机器人手术各有特点。开放手术的优点是外科医生的手可以直接操作，拥有真实的触觉反馈，能够感知组织的软硬程度。腹腔镜手术同样具备一定的触觉反馈，尽管操作方式类似于用"筷子"进行手术，但医生的手仍能感受到组织的质地。相比之下，达芬奇机器人手术系统目前没有触觉反馈，医生主要依靠视觉和手部动作的精准配合来进行操作。然而，机器人手术的核心优势在于能够实现毫米级的精细解剖，在盆腔这样复杂的区域，可以非常精确地切除该切除的组织，同时最大限度地保留重要结构，其精细程度超越了肉眼直视的极限。

从手术精细化和发展趋势来看，机器人手术无疑是未来的重要方向。随着国内生活水平的提高，越来越多的患者能够承担达芬奇机器人手术的费用。同时，一些高额的商业保险也已将这项手术费用纳入报销范围，这也提醒大家，在自身身体健康状态比较好的时候，即可通过保险为自己提前做好保障。

在术后恢复方面，微创手术的优势非常明显。接受微创手术的患者术后恢复速度远快于传统开腹手术。如今，进行根治性全膀胱切除的患者，十有八九在一周左右就可以出院回家。回顾过去的开放手术时代，同类患者通常需要住院一个月之久，微创技术极大地缩短了患者的康复时间。

Q4

我们常说兵马未动，粮草先行，在正式进行手术之前，患者通常是非常紧张的。想请江克华教授为我们介绍一下，患者在手术前需要做哪些准备？身体状态需要调整到怎样的标准？是否需要接受新辅助化疗或免疫治疗？有没有一些比较好的治疗方式，能够为手术带来哪些益处？

A: 江克华教授

膀胱癌患者术前准备是一个多维度、系统化的工程，主要涉及常规的医疗评估与身体状态调整。

在医疗评估方面，常规会进行CT和膀胱镜等检查，目前推荐使用磁共振进行评估，因为磁共振在评估肿瘤对肌层的浸润深度方面有其独特优势。由于尿路上皮癌患者中高龄人群占比较大，常合并多种基础疾病，因此还需要通过心脏彩超和肺功能检查等，对心肺功能进行充分评估。目前也有一些新型检测手段，如尿液脱落细胞学检查和甲基化标志物检测，都有助于查找肿瘤细胞，为病情评估提供更多依据。而针对高龄、合并基础疾病或身体状态较差的这类患者，通常还会组织多学科，包括营养科和护理团队共同参与，进行综合评估，力求将患者的身体状态调整至最佳。另外，部分患者因长期慢性血尿导致严重贫血，有些患者就诊时血红蛋白可能低至30～40g/L。这种情况下，需要通过输血将血红蛋白提升至80g/L，以确保患者能够耐受手术。

除了术前评估和准备，现在一些患者在手术前还会接受药物治疗。临床上常规开展的新辅助治疗，包括化疗和免疫治疗，术后也可能进行辅助治疗或免疫治疗，以提高肿瘤治疗效果。传统的新辅助治疗标准方案主要使用顺铂等化疗药物。随着研究的深入，靶向治疗和免疫治疗在尿路上皮癌领域显示出良好的疗效。特别是ADC类药物，能够将患者的病理完全缓解率提升到较高水平，尤其对于无法耐受顺铂化疗的患者来说，有其独特优势。

Q5

手术顺利完成后，患者和家属终于可以松一口气，但术后的康复与防复发仍是一场长期战役。想请张朋教授科普一下，尿路上皮癌术后辅助治疗的意义是什么？哪些患者是术后辅助治疗的强烈推荐人群？除了传统的化疗，如今像免疫治疗、ADC药物等新模式，在术后阶段扮演着怎样的角色？

A: 张朋教授

膀胱癌患者在完成全膀胱切除手术后，还需要进行围手术期的全程管理，这包括术前的辅助治疗、根治性手术以及术后康复阶段的辅助治疗。医生会综合评估多个因素，比如肿瘤具体的浸润深度、术前新辅助治疗后的降期效果是否理想、盆腔及膀胱周围淋巴结是否有转移、肿瘤是否侵犯了淋巴或血管，以及是否合并了特殊的组织学类型等根治手术后获得的详细病理结果，来评估患者是否需要接受术后辅助治疗。

虽然约90%的膀胱癌是尿路上皮癌，但仍有一部分肿瘤会混合其他病理成分。临床上将具有以下高危因素的患者定义为需要接受辅助治疗的群体：新辅助治疗后降期不理想、淋巴结阳性、存在血管淋巴侵犯，或合并了其他高危病理类型，例如尿路上皮癌伴有鳞状分化、腺样分化或微乳头状分化等。这些类型的肿瘤更容易发生远处转移，因此强烈建议这类患者在手术康复后接受辅助治疗，以降低复发转移风险、改善长期预后。

回顾辅助治疗的发展，大约十年前，化疗虽然对肿瘤细胞有很强的杀伤作用，但副作用同样显著，常被比喻为"伤敌一千，自损八百"。由于其较大的毒性，尤其是对造血系统和胃肠道的损伤，很多患者难以完成全部疗程，通常进行4到6个周期后便难以耐受。这一局面在2016年左右，随着免疫治疗的应用而改变。经过近十年的探索，免疫治疗无论在晚期尿路上皮癌还是围手术期治疗中都取得了非常好的效果，并已成为辅助治疗的重要选择。

如今，我们进入了精准治疗时代，靶向药物和抗体偶联药物（ADC）带来了新的突破。虽然部分靶向药在国内尚未普及，但ADC类药物已经可及。以ADC类药物中的维迪西妥单抗为例，它在国内临床应用已有约五年时间，不论在新辅助治疗、术后辅助治疗，还是晚期患者的治疗中都取得了令人鼓舞的研究成果。ADC药物的本质仍然是化疗，但其作用机制实现了"精准制导"。它通过一个能识别肿瘤特定靶点的抗体，精准结合到肿瘤细胞上，然后进入细胞内部释放连接的化疗药物。这就如同精确制导的导弹，能够极大限度地杀伤肿瘤细胞，同时尽量避免损伤正常细胞。因此，与传统化疗相比，ADC药物的副作用显著减小，患者的耐受度也更高。当然，ADC药物也并非完全没有副作用，但总体上其安全性和接受度已大大提高。

Q6

随着尿路上皮癌诊疗技术的不断进步，围术期管理的优化也成为临床关注的重点。能否请张朋教授和江克华教授结合临床实践与行业趋势，共同为我们解答，未来围术期管理可能会有哪些新方向？这些新方向又能给患者带来哪些实实在在的获益（比如降低并发症、缩短恢复时间、提升生存率等）？

A1: 张朋教授

膀胱癌的围手术期管理，涵盖了术前的新辅助治疗和术后的辅助治疗。如今，治疗理念的一个重要转变是，将免疫治疗和靶向药物等新型疗法更早地应用于疾病进程，而不仅仅是在化疗失败后才使用。临床研究和真实世界的数据都表明，在更早的阶段使用这些药物，能为患者带来更长期的生存获益。正因为相关研究不断涌现新的成果，国内外关于尿路上皮癌的治疗指南也在频繁更新，这反映了临床实践正在发生深刻变化。

另一个热点是保膀胱治疗。很多患者的治疗目标是在控制疾病的同时，尽可能维持良好的生活质量，因此保膀胱成了一个非常重要的研究方向，也是临床攻坚的重点。目前的核心争议在于，保膀胱的具体方案应该如何制定？哪些人群适合，哪些人群不适合？在人群筛选方面，大家一直在探索各种分子标志物，但短期内还很难得出一个明确的结论，无法简单地通过某种分子表型来断定是否适合保膀胱。

当前一个行之有效的筛选方法是利用围手术期的新辅助治疗。如果患者通过新辅助治疗，肿瘤缩小明显，疾病得到有效控制，那么这部分患者可能不再需要做根治性膀胱切除，转而采用经尿道肿瘤电切，并配合术后的辅助放疗或药物治疗，从而实现保膀胱的目标。在我们中心，已有许多患者通过这种方式实现了良好的肿瘤控制并成功保留了膀胱。当然，这些患者保膀胱的效果能维持多久，还需要进一步的随访和数据来验证。

因此，围手术期管理的另一个重要意义，就在于它能帮助医生筛选出适合保膀胱的优势人群。这不仅是为了延长患者的总生存期，也是为了实现保留器官、提升生活质量这个重要目标。

A2: 江克华教授

当前膀胱癌的诊疗模式正发生着深刻的转变。近期发布的新研究，特别是在欧洲肿瘤大会上由郭军教授公布的振奋人心的成果，预计将在未来推动治疗指南的更新。

以ADC药物和靶向药物为代表的新型疗法，因其比传统化疗具有更好的耐受性，正展现出广阔的应用前景。通过基因检测和分子标志物分析，我们可以精准地筛选出适合这些治疗的患者。更重要的是，将这些高效且副作用更小的治疗手段，应用于疾病的更早阶段，将使更多患者从中获益。

我们相信，随着这些优秀药物的广泛应用，未来将不再有那么多患者必须接受根治性膀胱切除。更多的患者将能够选择保留膀胱的治疗方案，在有效控制疾病的同时，显著提升生活质量。

Q7

已经做过一次尿路上皮癌手术，平时也很注意，为什么还是复发了？

A: 张朋教授

尿路上皮癌的一个显著特点是容易复发。不管是微创手术、腹腔镜或机器人膀胱切除术，还是综合治疗，主要针对的还是肌层浸润性膀胱癌。

然而，大部分尿路上皮癌其实属于非肌层浸润型，这意味着肿瘤尚未侵犯到膀胱的肌肉层，只局限于黏膜层。这部分患者在接受经尿道电切手术后，大多会采用膀胱灌注治疗。在外科医生看来，非肌层浸润性膀胱癌是一种局部疾病，因此需要在电切术后局部使用药物进行干预，以降低复发风险，这种方法被证明是有效的。

非肌层浸润性膀胱癌本身也根据危险程度细分为低危、中危、高危等类型。有些患者只需在术后进行一次即刻灌注，之后定期复查，这正是因为他们属于低危类型，但即便如此，仍有约20%至30%的患者会复发，这是由尿路上皮癌的组织学特性决定的。

对于中高危患者，术后往往需要灌注卡介苗等药物。尽管存在副作用，但这种治疗能有效降低复发风险。若仅进行电切手术，高危患者在两年内的复发率可高达80%。通过电切结合灌注治疗，能将复发率降至30%至40%，但仍有相当一部分患者面临复发。目前，对于卡介苗灌注后仍复发的患者，治疗策略正在不断进步。除了局部治疗，全身性药物治疗方案已成为新的探索方向，为这类患者提供了新的治疗选择。这意味着非肌层浸润性膀胱癌将作为一种全身性疾病进行管理，并且这也是当前临床研究的热点之一。

张朋教授

门诊时间：周四全天

地点：‌四川省成都市武侯区国学巷37号四川大学华西医院（主院区）

江克华教授

门诊时间：周一上午、周三上午

地点：贵州省贵阳市南明区中山东路83号贵州省人民医院（南明院区）