靶向NY-ESO-1治疗在NSCLC中的应用

免疫疗法改变了非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗格局，显著改善了患者的生存结果。然而，仍有相当一部分患者（约40%）无法从免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗中获得明显益处。原发性耐药、治疗压力下的免疫逃逸以及肿瘤异质性共同构成了无法实现持久疗效的关键生物学机制。

过继性细胞疗法通过利用体外修饰的T淋巴细胞，将其重新输注作为强效的活体治疗手段，代表了极具前景的下一步发展方向。尽管CAR T细胞已彻底改变了血液系统恶性肿瘤的治疗，但其在NSCLC等实体瘤中的应用仍受到限制，原因包括靶抗原异质性、T细胞向肿瘤组织归巢效率低下、免疫抑制性微环境以及脱靶毒性等问题。TCR-T疗法则提供了一种替代策略，通过改造T细胞以识别经由HLA分子呈递的胞内肿瘤抗原。

在肿瘤相关抗原中，癌症-睾丸抗原NY-ESO-1/LAGE-1a因其免疫原性、在正常组织中的受限表达以及在实体瘤中的高发率而成为有吸引力的靶点。早期针对滑膜肉瘤和黑色素瘤中NY-ESO-1的TCR-T细胞治疗临床试验显示出令人鼓舞的ORR（50%-61%），为后续研究奠定了基础。基于这些发现，letetresgene autoleucel（lete-cel）--一种通过HLA-A*02限制性受体靶向NY-ESO-1的基因修饰自体CD4⁺/CD8⁺ T细胞产品--已在NSCLC中开展评估。研究报道了迄今为止规模最大的关于lete-cel在晚期NSCLC中应用的初步研究。

开展了两项多中心初步研究，评估lete-cel在晚期NSCLC患者中的应用。第一项为单臂I期研究（NCT02588612），测试lete-cel单药治疗；第二项为多队列I/II期研究（NCT03709706），在不同队列中探索lete-cel单药或联合pembrolizumab单抗的治疗方案。所有患者均需HLA-A*02:01/02:05/02:06阳性，并且肿瘤表达NY-ESO-1和/或LAGE-1a抗原。患者在完成白细胞分离术后，接受淋巴清除化疗（环磷酰胺和氟达拉滨），随后输注lete-cel。多队列研究包含三个队列：A组（无明确可操作驱动基因突变的患者接受lete-cel单药治疗）、B组（驱动基因阴性患者接受lete-cel联合pembrolizumab单抗治疗）以及C组［存在EGFR、ALK、ROS1或其他可靶向突变的患者接受lete-cel联合pembrolizumab单抗治疗］。两项试验的主要终点均为安全性和初步疗效。由于属于早期阶段研究设计，计划入组患者数量有限（单臂研究约10例，多队列研究共约45例）。

结果

两项试验中，超过2500名患者接受了HLA和抗原表达的预筛选，但最终接受TCR-T治疗的患者不足1%。在多队列试验中，45%的筛查患者为HLA-A*02阳性，而NY-ESO-1和LAGE-1a阳性率分别为12%和4%。双重生物标志物阳性的要求极大地限制了患者的入组资格。此外，所采用的筛查检测方法也值得深入审视。本试验中免疫组化（IHC）的判定阈值非常宽松，仅需10%的肿瘤细胞呈阳性染色即可；然而，过继性T细胞疗法通常需要更高密度的靶标表达细胞才能实现有效杀伤作用。同样，仅依赖PCR只能确认肿瘤组织中存在转录本，无法定量评估单个细胞中抗原表达的比例，而这对于预测体内疗效至关重要。在单臂研究中，仅有41名患者同时满足HLA和抗原表达标准。两项试验共有43名患者接受了白细胞分离术，但最终仅有18名患者接受了lete-cel输注。这一显著的脱落率凸显了制造和桥接阶段存在的额外损耗，原因包括病情恶化、患者退出或输注前生产失败等。

严格的纳入标准也引发了关于公平性和普适性的担忧。HLA-A02在不同种族群体中的分布不均，这意味着基于HLA限制的疗法本质上会偏向某些人群。例如，HLA-A02:01等位基因在欧洲血统人群中约占27%，而在非洲血统人群中仅占12%。因此，一些患者群体可能仅仅由于遗传背景而无法接受治疗。这凸显了一个更广泛的问题：针对单一HLA限制性表位的新型TCR-T疗法，将使那些所需HLA等位基因频率较低的人群中大量患者被排除在外。

尽管接受治疗的患者数量有限（n=18），lete-cel的安全性特征显示出与淋巴细胞清除化疗和T细胞输注相关的预期毒性。未发生治疗相关死亡事件，最常见的治疗期间出现的不良事件（尤其是≥3级）为血细胞减少，这与淋巴细胞清除化疗已知的骨髓抑制效应一致。因此，在选择适合这些治疗的患者时，应仔细考虑其既往治疗史和基线器官功能，特别是对于经多线治疗的患者，需关注累积性骨髓抑制以及影响氟达拉滨代谢的肾清除能力。

在单臂试验中，40%的患者（5例中有2例）出现CRS，其中1例为≥3级事件。在多臂队列中，13例患者中有9例（69.2%）发生CRS，其中2例被归类为2级。CRS发生的中位时间为输注后约5天（范围为1-8天），较严重的病例多出现在第7-8天左右。这一时间特征与TCR转导T细胞扩增及细胞因子介导的炎症动力学一致。免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）样神经毒性发生较少（n=2，均为1级）。部分患者联合使用pembrolizumab单抗并未显示出比单独使用lete-cel更高的毒性。

这些初步研究仅显示出轻微的抗肿瘤活性迹象。在接受治疗的18名患者中，报告了1例PR，ORR为5.6%。该缓解出现在单臂研究中，使该队列的ORR达到20%（5名患者中的1例）。在多臂研究中未观察到任何缓解（13例患者中0例）。

在单臂研究中，中位无进展生存期（PFS）为1.8个月，在pembrolizumab联合治疗C组中也类似地较短（1.5个月）。例外的是A组（单药治疗，无可行驱动突变），其PFS为5.3个月，这可能源于大多数患者（6例中的5例）实现了持久的疾病稳定。各队列的中位总生存期介于9-10个月之间，但需注意样本量较小以及试验后治疗可能带来的影响。

鉴于整个研究中ORR较低，明确观察到的罕见疗效是否真正归因于过继性转移的T细胞显得尤为重要。所有患者在T细胞输注前均接受了高剂量环磷酰胺和氟达拉滨治疗；这些细胞毒性药物理论上可能具有一定的直接抗肿瘤作用或免疫调节益处。在本试验中，唯一出现疗效的患者在接受培美曲塞桥接治疗期间出现了轻微的肿瘤退缩，这可能构成一个混杂因素。然而，该疗效持续时间长达18个月，远超过化疗在难治性NSCLC中的细胞毒作用持续时间。有趣的是，药代动力学分析显示lete-cel在所有接受输注的患者体内均实现了扩增并持续存在，包括无应答者，证实了疗效缺失并非源于移植失败。

总结

在晚期非小细胞肺癌中进行的lete-cel试验凸显了将TCR-T细胞疗法成功整合到肺癌治疗模式中的若干根本性挑战。首先，符合条件患者的识别与入组仍是一个主要障碍。特定HLA类型和肿瘤抗原表达的双重要求极大地限制了可入选人群；而在已确定的患者中，许多人无法完成复杂且耗时较长的治疗流程。这种显著的脱落不仅影响可行性，还导致成本上升和操作复杂化，可能阻碍该疗法更广泛的临床应用。

其次，毒性问题仍然十分关键。淋巴细胞清除对于促进T细胞植入是必要的，但它会带来化疗相关的毒性反应，如血细胞减少，以及免疫介导的不良事件，例如CRS。尽管在lete-cel研究中观察到的毒性通常可通过适当的支持治疗进行管理，但迟发性CRS和其他意外事件凸显了在具备强化监测和干预能力的专业中心实施这些疗法的重要性。第三，也是最重要的一点，临床疗效非常有限。与血液系统肿瘤取得的突破不同，针对单一肽段/HLA靶点的TCR-T细胞在NSCLC患者中仅产生了较低的肿瘤应答率。实体瘤对TCR-T细胞的有效作用构成了多重障碍，包括抗原异质性、免疫抑制性微环境以及多种抑制性信号通路。这些因素可能削弱了lete-cel的抗肿瘤效果，尽管输注后在外周血中观察到了足够的T细胞持续存在。此外，肺癌组织中NY-ESO-1和LAGE-1a的表达可能较肉瘤更为异质或水平较低，从而降低了有效靶点结合的可能性。在pembrolizumab单抗联合治疗组中未观察到任何获益--所有患者均无应答，且PFS短于单药治疗组，这进一步引发了对两者协同潜力的担忧。这些令人失望的结果可能源于样本量较小，但也与经多重预治疗、由致癌基因驱动的肿瘤本身固有的难治特性相符，这类肿瘤通常对免疫治疗表现出原发性耐药。

其他正在研究用于NSCLC的过继性细胞疗法的比较见解见表1。CAR-T细胞可不依赖HLA识别细胞表面抗原，在白血病治疗中已取得显著成功，但将其应用于肺癌仍面临困难。目前正处于早期阶段的针对NSCLC的CAR-T临床试验，靶点包括MUC1、间皮素、癌胚抗原（CEA）、EGFR等，迄今报告的最佳疗效为疾病控制。CAR-T在肺癌中的毒性可能包括CRS以及靶向非肿瘤组织效应，但目前正在测试新型设计以提高安全性和有效性。TIL疗法通过扩增患者自身肿瘤浸润T细胞的多克隆群体，提供另一种个性化的免疫治疗策略，该方法无需预先定义抗原或受HLA限制。其毒性谱与其他细胞疗法相似，因需进行预处理淋巴清除，且输注后常需给予高剂量IL-2以支持TIL扩增，进一步增加了显著的全身性毒性的风险。尽管如此，早期临床信号表明，多克隆、个体化的T细胞库可能更有效地识别多种肿瘤抗原，从而有望克服限制lete-cel等单特异性工程化产品疗效的免疫逃逸机制。此外，一项I期剂量递增研究表明，在晚期NSCLC患者中递增TIL剂量可安全实施，并表现出增强的体内持久性，凸显了该方法在经多重治疗患者中的可行性。

表1 NSCLC中过继性T细胞治疗的比较--TCR-T vs CAR-T vs TIL

未来的研究致力于拓展TCR-T疗法的抗原靶点，包括诸如KRAS等突变，这在与吸烟相关的NSCLC中尤其重要，或拓展至表达模式更广泛的其他癌症-睾丸抗原。然而，每一个新靶点仍会受到HLA特异性的限制。T细胞工程领域的进展，例如引入共刺激结构域、增强对免疫抑制信号的抵抗能力，或表达细胞因子，最终可能提升T细胞在恶劣肿瘤微环境中的持久性和功能。

总之，尽管lete-cel代表了一种新颖且技术先进的细胞疗法，但这些早期的临床经验表明，在非小细胞肺癌中有效实施仍面临巨大挑战。未来需要持续努力优化靶点选择、提升细胞产品的功能，并设计合理的联合治疗策略，以充分释放TCR-T疗法在这一复杂疾病环境中的潜力。

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