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 Five Principles for Healthcare Leaders

编译自：ECRI 网站，Aug 27, 2025，

     最有效的安全改进始于提出更好的问题。以下五项原则可重塑您推动变革的方式。  

      在医疗领域，每每出现差错时，人们往往本能地去责怪最直接的责任人。比如，护士贴错标本标签、医生忽略警报、技术人员跳过检查清单步骤。然而，问题的根源通常并不出完全在个人身上，而在于他们所处的系统。  

      这正是临床人因工程学（HFE）的基本理念。医疗领导者要对质量、安全与绩效负责，必须完成这样的关键思维转变。有句话这样说：“每个系统都是被完美设计出来，以准确达成它所产生的结果。”如果我们想要不同的结果，就需要不同的系统。  

      本文介绍从人因思维中提炼出的五项核心原则，旨在帮助领导团队重新评估、设计和改进医疗环境。这些是实用的视角转变，可改变医疗机构处理事件审查、安全干预和改进计划的方式。  

       让我们逐一来看。   

【原则一】假设每个人在工作中都是尽力而为的   

      面对错误，我们很容易问：“是谁的问题？”但更有建设性的问题往往是：“究竟是什么原因导致了这个错误的发生？”  

      人因工程学从一个基本前提出发：人不会故意将事情搞砸。如果有人走捷径或跳过某个步骤，通常是因为他们所处的系统未能按预期提供支持。换句话说，在特定情境中，行为总是有其合理性——即使它导致了不良后果。  

     这项原则着眼于理解错误，而非为其开脱。当质量和安全团队假设人们出于善意，就能将焦点从追责转向设计问题，例如，流程是否过于复杂？环境是否带来不必要的压力？技术是否直观易用？  

      在事件回顾或系统重构时秉持这一思维，能让医疗领导者创造空间进行更深入的学习并制定更持久的解决方案。   

【原则二】考虑“局部合理性”原则   

     当有人跳过步骤或违反规程时，常见的反应是：“他们当时在想什么？”但更好的问题是：“为什么那个选择在当时对他们来说是合理的？”  

      这就是局部合理性的本质。人们会根据当下可获得的信息、压力和工具，采取看似合理的行动。这种合理性从外部看可能并不明显，尤其是在事件发生之后，但它是真实存在的。如果这种逻辑曾经成立，那么对其他人来说也可能再次成立。因此，关键在于既要与犯错者沟通，也要与同岗位的其他人员交流，这样才能理解错误产生的深层系统原因。  

      理解局部合理性有助于解释错误。若目标是改进系统，这一点至关重要。追问“为什么偏差在特定情境中会显得合理”，能帮助我们识别需要关注的设计缺陷、沟通障碍或环境压力。  

      打造更智慧的系统，始于假设每个行为皆有原因，并让这个原因变得可见。   

【原则三】鼓励超脱常规的想法   

      应对挑战时，人们常会依赖熟悉的、易于实施的解决方案。现在，我们不妨召集一线员工和其他代表性利益相关者，并在开始制定解决方案时说：“任何想法都可以提。”哪怕是不符合常规的方法，或许会奏效呢？  

      在遵循原则一和原则二更好地理解系统及其挑战后，请解决方案开发团队进行头脑风暴，为每个挑战构思对策。随后，通过集体讨论并集思广益，将这些想法逐步筛选为最终的解决方案集。  

      我们常说：“从资源充裕的角度出发”——不是因为您有用不完的资金和时间，而是当您让人们自由地跳出固有框架思考时，他们真的能做到！事实上，有意义的改进往往始于一个打破常规的想法，但协作团队的共同努力，能够将这些想法打磨成现实且可操作的方案。最终形成的一套完整的解决方案，既能带来时间和/或资金投入的丰厚回报，又能提供有效且可持续的解决方案，并获得实际执行者的支持。  

      超脱常规的想法不必全盘接受，但值得认真考虑。政策与实践之间的差距，往往孕育着下一次改进的契机。   

【原则四】遵循干预措施有效性层级   

      发生安全事件时，默认的解决办法往往是重新培训。这种方式快速、熟悉，且能强化责任意识。但从人因工程学角度看，这往往不是最佳方案。  

      培训和政策处于干预措施有效性层级的底层。它们依赖于人们每次以相同方式做正确的事，而无视干扰、工作负荷、设备设计不良、流程繁琐或其他系统缺陷。而依赖完美人类行为的系统极易遭受不良事件的冲击。  

      有效的干预措施能减少对人类记忆或警觉性的依赖。例如，强制功能这种设计，强制要求人们采取正确的行动，如防止误接的管路连接器。此类设计远比额外的提醒措施更可靠。  

      审查事件或设计流程的医疗领导者应问：我们是要改变人，还是改变他们所处的系统？只要可能，就应向上游进发，让正确行动成为最易采取的行动。   

【原则五】记住系统中万物互联   

      在医疗领域，变革不会孤立发生。如果您改变流程中的一步，哪些其他步骤会受到影响？  

      正因如此，最后这条原则至关重要。对入院表格或排班计划的修改可能会影响病历记录、账单处理、诊疗效率乃至临床结果。看似简单的调整，可能在系统别处带来延误、混乱或返工。  

      高效的团队从一开始就运用系统思维。在启动一项举措前，他们会问：这一步的上游是什么？下游是什么？还有谁参与了这个过程？  

      细小而周全的改变可以带来有意义的结果，但前提是您必须理解这些改变如何影响整个系统。有了这种理解，您便可以实施看似简单却能对整个系统产生积极影响的变革。  

从何处开始？   

      医疗领域的改善并非要求人们加倍努力，而是要构建能支持更好结果的系统。  

      这五项原则为领导者提供了一条实用路径：开始从重新培训转向设计；从反应转向反思；假设善意；理解情境中的行为；鼓励非常规想法；选择更强有力的干预措施；运用系统思维。  

      每项原则看似简单，却无一易行。它们要求领导者提出更尖锐的问题，并更耐心地倾听答案。  

      这些想法如何改变您的团队对改进的思考方式？  

      ECRI 与医疗组织合作，将这些原则付诸实践。如果您的组织致力于提升患者和员工的安全，请考虑与ECRI的人因工程师合作。
 

      我们能帮助您采取真正以人为本、全系统化的安全策略。

【作者】Vicki R. Lewis，博士  ECRI 人因工程部高级经理  

【原文】https://home.ecri.org/

翻译：曾晓鹏 重庆医科大学附属第一医院神经内科

审校：肖明朝 赵庆华