医保信息业务编码如何打通全国就医的“任督二脉”？

医保标准化作为医保制度发展的重要技术力量，正从初期的"夯基垒台"迈向全面的"系统集成"。其中，统一医保信息业务编码标准是构建医保标准化体系的关键内容，也是推进医保信息化建设的数据支撑，对于提升医保治理能力和公共服务水平具有重要意义。

/01/医保信息业务编码是什么？

医保信息业务编码标准，是按照统一的规则和方法，将医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等医保业务中所需信息形成统一规范的数据标准，即分类与代码，形成跨区域、跨层级、跨部门、跨业务的全国医保"通用语言"。

主要编码类型：

疾病诊断编码：采用ICD-10医保版，通过字母和数字组合表示疾病分类和具体诊断。

手术操作编码：采用ICD-9-CM3医保版，用于规范手术操作名称和分类。

药品编码：西药和中成药分别采用不同编码规则，包含药品类别、名称、剂型、规格、企业等信息。

医用耗材编码：以"C"开头，包含耗材分类、通用名、产品特征、生产企业等信息。

医疗服务项目编码：用于规范医疗服务项目名称、价格等信息。

/02/统一编码破壁垒，构建全国医保信息业务标准体系

国家医保局成立开始，围绕标准化和信息化工作开展了广泛调研，对全国近400个统筹区医保信息业务编码标准化情况进行摸底调查，发现各地医保工作中普遍存在标准不统一、数据不互认等问题，无法开展有效的数据归集、统计和大数据分析应用，也直接影响了异地就医结算等工作的进一步完善。

针对全国医保信息标准不统一、数据不互认的问题：

· 2018年，国家医保局成立后，成立网信领导小组，全面启动医保信息业务编码标准的研究制定工作。

· 2019年，国家医保局发布《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》，提出"统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理"的总体要求，数字化转型成果在服务端效果显著。

· 2020年，国家医保局官网发布《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》，15项信息业务编码标准正式落地使用。2024年，医保信息业务编码标准扩展至22项，涵盖医保系统单位、工作人员、门诊慢特病病种等，形成全国统一的编码体系和数据库。

· 2025年，国家医保局对医用耗材分类规则进行优化调整，首次实现全国医用耗材编码统一，新增血管介入支架、人工器官等7类耗材的精准分类，助力价格监测和医保精细化管理。

并同步搭建了国家、省、市三级联通的动态维护平台，持续开展编码数据维护，定期更新发布数据库，构筑了全国统一的医保信息业务标准编码体系和数据库。

/03/各业务环节的"一码通"

门诊慢特病编码的统一，为开展高血压、糖尿病等五个门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作疏通了堵点。

"医保基金结算清单"标准的应用，通过全国统一的标准接口直接抓取医院交易数据自动生成明细项目，尤其是DRG/DIP支付方式改革中的应用，有力促进了医保和医院的管理效率。

药品耗材编码真正打通了药械生产、流通、配送、使用、结算全流程，真正做到"带码招采、带码入库、带码使用、带码支付"，实现了信息数据的全链条管理。

截止当前，医保编码在全国31个省（区、市）和兵团全面普及，覆盖定点医药约110余万家，实现了全国医保系统和各业务环节的"一码通"。编码标准的统一促进形成真正的大数据管理机制，如以统一的药品编码为纽带，实现从招标、采购、使用、管理、监管及疗效评价等全链条的数据管理。