医保难进，商保如何为“好药”重新定价？

当前，创新药的研发面临着"高投入、高风险、长周期"的严峻挑战，在公立医保控费压力大、准入门槛高的背景下，商业健康保险为创新药开辟了至关重要的市场准入路径。它可以通过设计特定的保险产品，将尚未纳入基础医保的高价值创新药支付费用，从而快速、有效的普及有需求的患者，有效解决了创新药上市难、回报慢的痛点。

/01/创新药的传统市场准入困境

1. 医保准入受限：医保谈判遵循"保基本"原则，对创新药的成本效果要求极高，许多疗效显著但价格高昂的药品难以通过经济性评审，且谈判周期漫长，影响了创新药的可及性。

2. 医院医保控费：单一创新药进入医保可能对地方医保基金造成巨大压力，导致医院在采购和使用时面临"药占比"、"总额预付"等限制，出现"进得了医保，进不了医院"的问题。

3. 患者支付能力有限：许多患者无法长期承担高昂的治疗费用，导致市场渗透率低，仅靠少数富裕患者，无法实现产品的规模效应和快速市场覆盖，难以收回高昂的研发投入。

/02/商保发展提供市场准入新方向

基本医保目录遵循 "保基本" 的原则，对高值、小众的创新药覆盖有限，而商业健康保险能填补这一缺口，通过定制化产品设计，将医保未覆盖的创新药、治疗手段等纳入保障。同时，它还创新支付与结算模式，比如 "一站式" 直赔，降低了患者垫付压力，提升创新药使用意愿。

按原保险保费收入统计，2023年末商业健康险整体市场规模超过9000亿，较10年前相比增长超7倍多。商保的稳定规模扩容，能为创新药提供更稳定的支付支持和准入渠道，同时能够提供市场数据反哺研发，加速创新药从上市到临床普及。

1. 补充患者支付能力：商业健康保险作为医保外的补充，为患者提供额外支付能力，降低用药经济压力，使更多患者能负担创新药费用，扩大创新药市场覆盖范围。

2. 数据支持和价值评估：商保机构积累的理赔数据可帮助评估创新药真实世界疗效和价值，为医保谈判、临床应用提供参考，推动创新药纳入医保或优化支付政策，形成"商保探路、医保接力"的梯度准入模式。

3.满足差异化需求：还可以针对特定疾病、人群设计商保产品，如带病体保险、高端医疗险等，精准覆盖创新药适用人群，满足患者多样化保障需求，提升创新药市场渗透率。

/03/创新药应用新路径

2025年7月10日，国家医保局正式启动商业健康保险创新药目录调整工作；9月20日，专家评审工作结束，进入价格协商阶段。按国家医保局时间规划，将于10-11月公布药品目录调整结果。商保创新药目录的调整，为创新药的普及与应用提供了重要标准。

1. 灵活的价格协商机制

商保目录采用"保密协商"机制，企业可保留较高定价，避免因公开降价影响国际市场定价策略，同时商保公司可根据自身风险承受能力和产品设计，与企业协商合理价格，为创新药进入商保市场提供了更灵活的空间。

2. 政策准入支持

商保创新药目录内的药品享受"三除外"政策，该项政策可缓解医院的控费压力，提高医院配备和使用创新药的积极性。同时，鼓励商保公司通过新药投资基金等方式扩大创新药投资规模，为创新药企业提供长期资金支持。

3. 推动市场拓展

商保创新药目录为商保机构提供了参考清单，促使其开发以创新药保障为核心卖点的产品，吸引患者投保，扩大了创新药的覆盖范围和市场规模，提升了患者对创新药的可及性。

/04/明晰化、精准化、协同化的新发展方向

目前，不少创新药未参与此次申报，主要因多重不确定性影响决策：一是价格协商规则未完全明确，企业担心过度降价挤压利润，对商保目录定价灵活度预期不明确；二是商保支付能力有限，惠民保规模有限、百万医疗险目标人群需求低，企业难以预测进目录后的新增市场价值；三是政策执行与衔接不充足，目录是新增的制度且配套政策落地有限，未进目录的药品也可能进入惠民保，申报动力不足；四是医院准入仍受限，医改控费的前景下，国谈药品同样面临进院困难的问题，药企担心"三除外"政策执行不到位，无法有效解决进院难、开方难的问题。

未来，商保创新药目录或将逐步走向规则明晰化、功能精准化、生态协同化，成为衔接创新药研发与临床可及的重要节点，未来发展期望如下：