​慢乙肝合并NS儿童基于PegIFNα联合治疗的成功治疗经验

慢乙肝合并肾病综合征儿童基于聚乙二醇干扰素α联合治疗获得HBsAg血清学转换及肾功能改善

兰州大学第二医院 裴志燕

指导专家：张岭漪 教授

编者按：慢性乙型肝炎（CHB）合并肾病综合征（NS）在儿童患者中虽不常见，但病情复杂、治疗难度大，治疗策略需兼顾病毒抑制与肾脏保护。此类患儿若仅采用常规核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗，往往难以实现HBsAg清除，并且长期高水平的HBsAg和免疫复合物沉积还会加重肾损伤，形成恶性循环。

近年来，有研究显示聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）联合NAs的治疗策略可以显著改善成人慢乙肝患者的肾功能，但在儿童患者中仍缺乏相关临床证据。本期将介绍一例6岁慢乙肝合并肾病综合征患儿的成功治疗经验，为今后探索这类儿童的临床治愈路径提供有益参考。

病例简介:

姓名：马XX性别：女年龄：6岁

体重：18 kg

家族史：父亲为慢乙肝

个人史：否认其他慢性疾病史，否认可疑药物服用史，否认化学制品接触史

查体：双眼睑浮肿，双下肢水肿

治疗前检查结果:

病毒学: HBV DNA: 3.76×107 IU/mL;

血清学：HBsAg>250.00 IU/mL; HBsAb: 0.41 mIU/mL;

HBeAg: 238.267 S/CO; HBeAb: 6.63 S/CO;

生化学：ALT: 59 U/L; AST: 91 U/L; ALB: 19.1 g/L

尿常规：尿蛋白PRO3+；隐血BLD3+

24小时尿蛋白（UTP）：7.37 g/24h（正常值通常<0.15 g/24h；肾病综合征诊断标准>3.5 g/24h）

尿肾功：NAG: 50.3 U/L（通常< 16.5 U/L）; UmALB: 7795 mg/L（通常< 20 mg/L）; β2MGU: 494 μg/L（通常< 300 μg/L）; UM/UC: 1039.3 mg/mol（通常< 30 mg/mmol）; 各指标均显著异常

其他检查：腹部彩超未见异常

诊断：HBeAg阳性慢性乙型病毒性肝炎（免疫活动期）、肾病综合征

开始治疗时间：2023年10月26日治疗方案:

注：ETV 恩替卡韦; IFNα 普通干扰素α; PEG IFNα-2b聚乙二醇干扰素α-2b；

治疗过程:

肾病综合征：甲强龙儿童常规剂量、输白蛋白、利尿、扩容；

慢乙肝：抗病毒治疗、保肝治疗；

•0周，ETV单药治疗

•2周，肝功能改善，尿肾功缓解不明显，遂优化治疗方案为IFNα+ETV联合治疗

ALT: 24 U/L; AST: 53 U/L; ALB: 26.9 g/L;

尿肾功：NAG: 118 U/L; UmALB: 7114 mg/L; β2MGU: 295 μg/L; UM/UC: 765 mg/mol;

•10周，HBV DNA水平明显降低，肝功异常，血清白蛋白升高，24小时尿蛋白明显减少

HBV DNA: 5.50×102 IU/mL;

ALT: 87 U/L; AST: 77 U/L；ALB: 28.7 g/L；

UTP：1.13 g/24h；

•22周，HBV DNA低于检测下线，HBsAg、HBeAg明显下降，肝功复常，频繁肌肉注射，患儿耐受性欠佳，遂调整为PEG IFNα-2b联合ETV治疗

HBV DNA＜20 IU/mL;

HBsAg: 182.43 IU/mL; HBsAb: 0.91 mIU/mL;

HBeAg: 1.316 S/CO;

ALT: 9 U/L; AST: 39 U/L; ALB: 40.1 g/L;

UTP：0.17 g/24h;

•34周，维持HBV DNA检测不到，HBsAg下降至低水平，HBeAg转阴，24小时尿蛋白复常

HBV DNA＜20 IU/mL；

HBsAg: 3.11 IU/mL; HBsAb: 1.20 mIU/mL;

HBeAg: 0.385 S/CO;

UTP：0.03 g/24h;

•46周，HBsAg转阴并且获得血清学转换，HBsAb出现，继续PEG IFNα-2b和ETV巩固治疗

HBsAg＜0.05 IU/mL; HBsAb: 57.51 mIU/mL;

•58周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb明显升高，停用PEG IFNα-2b，继续ETV巩固治疗，进行乙肝疫苗注射

HBsAg＜0.05 IU/mL; HBsAb: 380.26 mIU/mL;

•70周，HBsAb水平高达1000 mIU/mL，肾功能显著改善，停药随访，后续继续关注各项指标变化

HBsAg＜0.05 IU/mL; HBsAb＞1000 mIU/mL;

UTP：0.07 g/24h;

治疗过程中相关指标变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

病例总结:

该病例是一位6岁HBeAg阳性初治慢乙肝免疫活动期患儿，同时合并肾病综合征。初期经ETV单药、联合普通干扰素α治疗约5个月，患儿肾病综合征明显改善，HBV DNA低于检测下线，HBsAg持续下降至182.43 IU/mL，有实现临床治愈的潜在可能，同时因患儿频繁肌肉注射，使得耐受性欠佳，与患儿家属沟通后调整普通干扰素α为PEG IFNα-2b，并继续联合ETV治疗。PEG IFNα-2b+ETV治疗24周HBsAg血清学转换，继续巩固治疗12周后HBsAb明显升高至380.26 mIU/mL，遂停PEG IFNα-2b。联合疫苗治疗约3个月后HBsAb水平超1000 mIU/mL，肾功能也得到显著改善。目前谨慎停药随诊中，期间复查HBV RNA<50 IU/mL。

总结几点:

1、慢乙肝合并肾病综合征需同时抑制病毒复制和降低抗原负荷，PEG IFNα联合NAs治疗可发挥协同作用，有利于实现临床治愈并改善肾脏功能。

2、成人数据支持PEG IFNα联合NAs治疗对慢乙肝患者肾脏的获益，这提示联合治疗对于慢乙肝合并肾病综合征患者有双重获益。

3、追求HBsAg清除以实现肾病长期缓解，减少免疫抑制剂使用。