肿瘤医声 | 第二十一期：治疗方案怎么选？乳腺专家一次讲透！

您是否知道，我国每年新发乳腺癌患者已超过40万？您是否也曾困惑，为什么同样被诊断为乳腺癌，身边病友的治疗方案却各不相同？有人只需手术和内分泌治疗，有人却需要化疗、靶向治疗甚至免疫治疗轮番上阵？为贯彻落实党中央"十四五"规划关于推进健康中国建设的战略部署，积极响应国务院《"健康中国2030"规划纲要》号召。患者关爱项目精心策划并推出了【肿瘤医声】多瘤种科普直播节目。

本栏目专注于肿瘤防治科普，秉持传递权威、实用医学知识的宗旨，致力于搭建医患沟通桥梁，助力患者及家属科学应对疾病，让抗癌历程更具温度与力量。

第二十一期【肿瘤医声】以"精准施策，'乳'此不同"为主题，特邀中国医学科学院肿瘤医院主任医师、硕士生导师李俏教授，以及复旦大学附属肿瘤医院副主任医师、肿瘤学博士、硕士生导师范蕾教授与我们一起，共同就乳腺癌的科学应对与规范化诊疗展开专业且详尽的科普解读。让我们一起聆听权威医声，为多瘤种抗癌之路拨云见日，共筑生命防线。

-专家简介-

李俏教授

范蕾教授

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-访谈内容-

Q1

要理解乳腺癌的个体化治疗，我们首先需要了解，乳腺癌其实不是一个单一的疾病，而是一类疾病的统称。想先请李俏教授为我们科普一下，目前乳腺癌主要分为哪几种类型？它们分别有什么特征？这些特征是否会影响到患者后续治疗方案的制定？

A: 李俏教授

乳腺癌如今已经不再被看作单一的疾病，而是通过分子分型实现了精细化的分类。这种分型主要依据乳腺癌免疫组化的表达水平，包括雌激素受体、孕激素受体、HER2状态以及KI67指标的高低来进行区分。

通常医生向患者介绍时，会提到"两阳一阴"的类型，也就是腔面型，也常被称为内分泌敏感型或激素受体阳性型等。目前我们一般称它为激素受体阳性型，即Luminal型。在Luminal型内部，还会进一步细分：包括LuminalA型，指的是激素受体阳性、HER2阴性且KI67水平相对较低的患者；以及LuminalB型，即激素受体阳性、HER2阴性但KI67较高，或者激素受体阳性同时HER2呈阳性的患者群体。内分泌阳性患者中的大部分，并不是全部，往往病情进展相对缓慢，肿瘤生长的时间较长，通常发现时病程已经较久，因此肿块的生长速度可能较慢，症状相对较轻，发病时也更多处于早期阶段。

另一个重要的亚型是HER2阳性型，这类患者表现为HER2过表达，通常要求ER、PR为阴性，也就是内分泌相关指标呈阴性，仅存在HER2扩增或过表达的状态。此外，还有三阴性乳腺癌，指的是ER、PR和HER2这三个主要分子标记均为阴性的类型。这两种类型在大多数情况下，肿瘤生长速度较快，因此在发病时可能更明显地表现出局部肿块症状，例如红肿、破溃，包括橘皮样改变等体征，炎性表现也可能更为常见。

这些分型在很大程度上决定了不同乳腺癌患者的治疗方向。例如，对于腔面型或内分泌敏感型的患者，内分泌治疗通常处于优先位置，尤其是在晚期阶段；而对于HER2阳性型，包括LuminalB型中HER2阳性的患者，抗HER2治疗的联合策略往往会被更早地纳入整体方案中；针对三阴性乳腺癌，目前治疗仍以化疗为主，但越来越多的新进展正不断涌现，包括免疫治疗、分子靶向药物以及ADC药物等，都为此类患者带来了新的希望。

Q2

明确了乳腺癌的分类，在具体的治疗过程中，有些患者会先做手术再做化疗，有些患者则会先做化疗再做手术。想请范蕾教授给我们介绍一下，是先做术前新辅助治疗再手术，还是直接做手术，主要是基于哪些因素来判断的？患者的肿瘤大小、肿瘤分型以及个人想保乳的意愿、家庭经济情况会影响医生的决策吗？

A: 范蕾教授

手术是乳腺癌治疗的基石，对于非常早期的患者，它可能解决80%左右的问题，即便是局部晚期的患者，也能解决百分之五六十的问题，因此手术在治疗中占据优先地位。

但并非所有类型的乳腺癌都一定在发现初期就立即手术。对于那些局部肿瘤负荷较大（如肿块较大或存在腋窝淋巴结转移）、分期较晚但尚未发生远处转移的患者，通常不会优先考虑手术。对于有强烈保乳或保腋窝意愿的患者，为了让手术更成功，会优先为她们进行术前的系统治疗，也就是新辅助治疗。还有一类患者初次就诊时就已经是四期，发生了全身其他部位的转移，这类患者一般也不首选手术，治疗的重点会放在药物治疗上。而通常说的新辅助治疗，主要针对的正是那些没有远处转移，但局部肿瘤负荷较大的患者。

新辅助治疗具体方案的选择，紧密依赖于患者的分子分型，同时也会结合患者自身的个体化情况和耐受性。例如，腔面型（激素受体阳性）乳腺癌对术前系统治疗的敏感性，通常不如HER2阳性型和三阴性乳腺癌。对于后两者，术前治疗的反应往往非常好，肿瘤更容易显著缩小甚至达到病理学完全缓解。一旦达到这个效果，患者未来的手术成功率、保乳成功率以及整体预后都会非常好。

因此，新辅助治疗的首要目的是让肿瘤缩小、降低临床分期，为后续更好的手术效果，尤其是保乳保器官创造条件。其次，它也是一个"疗效试金石"，能让医生在术前明确患者对哪些经典药物敏感。如果敏感，术后或许就不需要再接受强化的系统治疗；如果不敏感，则有机会在术后及时调整或强化治疗方案，从而进一步提升患者的生存预后。

所以，是否进行术前治疗以及选择何种方案，需要综合考量患者的分期、个体情况以及对治疗的耐受性。具体来看，HER2阳性乳腺癌通常采用化疗联合靶向治疗，如今也有一些ADC（抗体偶联药物）这类新药加入；三阴性乳腺癌则以化疗和免疫治疗为主，其中免疫治疗在新辅助阶段的地位非常重要；而对于腔面型乳腺癌，通常更倾向于直接手术，但对于那些无法直接手术的患者，依然需要通过化疗来进行新辅助治疗以实现降期。总体而言，新辅助治疗的核心目标，是为手术服务并最终提升患者的生存预后。

Q3

在乳腺癌的治疗中，对于一些晚期或局部晚期的患者，最着急的就是尽快找到能有效控制住病情的方案。想请教下李俏教授，当乳腺癌伴随内脏转移，尤其是肝转移时，医生要如何快速选择最有效的方案来控制疾病？同时要特别注意哪些安全性问题？这类患者的治疗目标和用药思路，与没有内脏转移的患者相比，会有哪些根本性的不同？

A: 李俏教授

当我们将目光聚焦于晚期乳腺癌时，病情确实相对更为严重，治疗目标也与早期乳腺癌有所不同。对于晚期患者，我们更追求的是"细水长流"--希望通过更加温和的治疗策略，帮助患者获得更长的生存期和更好的生活质量。我们的目标是让患者不仅活得长久，还要活得更加舒适，这也是当前晚期乳腺癌药物和方案进步的总体方向。

在这一目标的指引下，出现了许多去化疗的治疗选择，例如大家常听到的靶向治疗、免疫治疗，以及ADC（抗体偶联药物）等，它们正是为实现这一目标而研发的。即便是仍需使用化疗的患者，也会尽量采用相对较轻的方案，例如单药化疗，甚至是"节拍化疗"，即小剂量、高频次的给药方式，以减轻患者的痛苦。

另一方面，对于HER2阳性晚期乳腺癌，我们非常欣慰地看到治疗手段已经非常丰富，新药层出不穷。这包括多种ADC药物，例如近两三年来的新进展显示，维迪西妥单抗（RC48）在HER2阳性肝转移患者中取得了卓越疗效，能使这部分患者的中位生存期实现翻倍提升。这得益于药物在体内不同器官的分布存在差异，使其对特定转移部位（如肝转移）效果尤为显著，当然这并不影响它用于其他部位的转移。并且，未来还会有更多新药上市。

在我的门诊中，我常常会和患者沟通这样一个观点：即使确诊了晚期转移，也并非意味着失去希望。当转移发生在某些特定部位，如骨骼时，如果控制得当，这些病灶在大多数情况下并不直接危及生命。在这种情况下，可以将乳腺癌视为一种慢性病，通过长期、系统的全身药物治疗，再配合放疗、外科介入等局部治疗手段，许多患者能够实现病情的长期稳定控制。当然，这种"长治久安"的治疗目标，在腔面型，也就是内分泌敏感型的患者群体中可能更为常见。但与此同时，随着HER2阳性型治疗手段的日益丰富，越来越多的HER2阳性晚期患者同样能够获得长期且高质量的生存。

总体而言，在晚期乳腺癌的治疗中，虽然目前能够针对不同转移器官特点选择药物的情况尚不多见，但在HER2阳性这一亚型中，我们已看到了成功案例，无论对医生还是患者，这都是非常鼓舞人心的新进展。

Q4

在追求疗效的同时，临床上常常会遇到一些身体状况特殊、对治疗安全性和耐受性要求非常高的患者，比如高龄、体能状态稍差或合并其他疾病的患者。想请范蕾教授分享一下，在手术决策上会如何实现"个体化"？临床上哪些联合治疗方案（例如靶向联合化疗、ADC药物联合免疫治疗等）已被证明能更好地满足这类患者的个体化需求，配合手术实现疗效与安全的最佳平衡？

A: 范蕾教授

在乳腺癌的治疗中，晚期患者的治疗常采用单药化疗或单药与靶向药联合的策略。但在早期阶段，我们的治疗目标与晚期完全不同：早期追求的是治愈。因此，在术前或术后的系统治疗中，会更多地考虑使用联合方案。

除了肿瘤非常小的患者可能会采用单药化疗进行降阶梯治疗外，绝大多数患者在术后辅助或术前新辅助治疗中，通常还是会选择联合方案。例如，两药联合的方案非常常见，也有些方案会采用两药联合后再序贯其他单药化疗。此外，还有不同作用机制的药物进行组合，比如根据分子分型进行联合：在HER2阳性型中，我们采用化疗联合靶向治疗；在三阴性乳腺癌中，则常见化疗联合免疫治疗。对于许多晚期患者，我们也在探索ADC药物与其他治疗（如免疫治疗或其他靶向药）的联合。同时，在激素受体阳性乳腺癌中，内分泌治疗与靶向药物的联合，无论在早期还是晚期，都能为患者进一步提升疗效。

另一方面，高龄、体能状态差或合并其他疾病的特殊高风险患者，通常较少被纳入临床试验，在临床实践中，医生往往不能像试验中那样给予足量剂量，而是需要相应调整。对于这类患者，更多考虑采用疗效确切的单药治疗。如果必须联合，也会刻意选择那些毒性较小的药物组合，以求在保证一定疗效的同时，最大限度地保障患者安全。例如，对于老年患者的术后辅助治疗，可能会对联合方案进行减量，并特别关注不良反应的管理。在晚期患者中，则更倾向于选择毒性较低的ADC药物或口服化疗药等单药治疗，以确保其安全性。

总体而言，随着药物发展和分型更加精准，联合治疗是一个重要方向，我们希望通过药物联合实现"增效不增毒"，即疗效叠加而毒性不显著增加。因此，在选择联合药物时，我们倾向于那些本身毒性相对较小、不良反应可控的药物，例如维迪西妥单抗（RC48），其毒性较低，疗效和安全性都非常理想。我们的治疗目标始终是在保证疗效的同时，维护患者的生活质量，帮助他们实现慢病化管理。而这只有在毒性可控的前提下才能真正做到。未来，我们非常期待这类低毒药物能与免疫治疗或其他靶向药进行更多联合探索。

Q5

在临床实践和现有的诊疗指南中，既有像ADC药物这样的新武器，又有各种精妙的手术方案。因此，想请李俏教授和范蕾教授结合具体的案例给我们讲讲，在指定包含ADC药物等前沿方案的个体化策略时，除了疗效外，还需综合考量哪些现实因素（例如：药物的可及性、副作用管理以及患者的经济承受能力等等）来为患者指定最适合"她"的诊疗方案？

A1: 李俏教授

如今，ADC（抗体偶联药物）这类新型治疗策略非常符合当前肿瘤治疗的方向，它致力于实现高效低毒，就像一个精准的"巡航导弹"，旨在将化疗药直接送达肿瘤细胞，理想状态下只杀伤肿瘤而不损伤正常组织。但在追求疗效的同时，安全性也至关重要。

在实际治疗中，需要根据患者的具体情况来选择合适的ADC药物。例如，对于化疗后胃肠道反应非常严重的患者，可能不一定会首选生存数据最长的药物，而是会考虑胃肠道反应相对较轻的维迪西妥单抗（RC48）这类同样针对HER2靶点的ADC药物。再比如有的患者此前骨髓抑制非常严重，表现为白细胞和血小板持续偏低且难以恢复，那么相较于其他ADC药物，维迪西妥单抗（RC48）在骨髓抑制方面的表现就相对有优势。

当然，医生在选择时都会进行多维度的综合考量，始终秉持让患者生存时间更长、反应更轻、并发症更少的初心。其实很多治疗方案是"边走边看"的。虽然研究数据可能显示某个药物有一定比例的胃肠道反应，但在临床中，不少患者能够很好地耐受半年、一年甚至更长时间，仅有轻微不适或完全没有。因此，这需要医生在整个治疗过程中，对每位患者进行定期随访和沟通，及时调整策略并做好对症处理，从而让我们认为的好药或合适的药能用得更久，为患者带来更长期的临床获益。

此外，未来在不同ADC药物间进行选择应用时，也会考虑许多联合方案。例如，不同ADC与免疫治疗联合，在三阴性乳腺癌的一线治疗中，已经获得了超过一年的无进展生存期数据；针对三阴性和低表达患者，也观察到了非常好的近期缓解率。此外，还有ADC联合小分子靶向药，或者联合小剂量节拍化疗等众多方案。可以预见，随着未来ADC药物越来越多，这些联合策略很可能成为医生的常用选择。

A2: 范蕾教授

在选择ADC药物时，首要考量的是疗效，而不同分子分型的乳腺癌对各类ADC的反应确实存在差异，因此医生会紧密结合具体的分型来做出选择。

另一方面，基于药物的毒性特征进行选择也非常重要。即便是靶点相似、所携带的化疗药物也类似的ADC，它们在临床中表现出的毒副作用也可能不同。因此，医生会仔细参考患者既往的病史。例如，如果患者本身消化道功能较弱，我们就会倾向于避开那些消化道反应较大的药物。这确实是一个非常个体化的决策过程，体现了资深内科医生在用药上的艺术性。所以，在选择治疗方案时，大家务必到专业的医院，寻求专业医生的指导。

此外，当前ADC药物的应用非常广泛，一个现实的问题是当一种ADC药物治疗后，面对后续众多的ADC选项，医生和患者都可能感到困惑。这时，我们需要了解，不同ADC药物所携带的化疗药物（载药）是不同的，这为医生在临床上进行序贯应用提供了可能。

总体来看，随着ADC药物不断向着更低毒性和更高疗效的方向发展，未来它们确实有潜力在很大程度上取代传统化疗，成为乳腺癌乃至其他实体瘤治疗的主流药物。

Q6

服用靶向药期间，生活上有什么禁忌吗？

A: 李俏教授

不同的靶向药物之间差异其实非常大，因为它们的作用靶点本身就各不相同。从广义上讲，ADC（抗体偶联药物）也可以归为靶向药的一类，因为它能通过特定的靶点将化疗药精准地带到肿瘤组织周围。因此，需要根据具体的靶向药来评估其特性。

例如，有的药物毒性特征非常典型，可能会引起间质性肺炎、口腔炎等；而有的靶向药常见表现是腹泻反应。再比如某些ADC药物突出表现为引起血小板减少和肝脏毒性。所以关键在于需要密切监测这些已知的、高频发生的毒性反应，并及时进行对症处理，就能够比较安全地使用这些药物。

对于已经完成手术的患者，定期地复查随访至关重要。目前一般的推荐是：在术后的头两年内，建议每3到4个月复查一次；在术后第二年到第五年期间，可以考虑调整为每半年复查一次；而当术后超过五年，就可以按照一般人群的体检频率，即每年进行一次全面的体检和复查。关于复查的具体项目，通常建议包含超声检查和血液检测。超声检查需要涵盖乳腺、腋窝及区域淋巴结（如锁骨上下、内乳区），以及腹部脏器（如肝、胆、胰、脾、肾）的全面评估。血液检查则必须包括血常规和肝肾功能。此外，肿瘤标志物，如CEA、CA153和CA125，也建议作为重要的参考指标进行检测。另外，在影像学检查方面，过去可能建议拍摄胸片，但现在更倾向于将一年一次的肺部CT纳入常规复查方案中，这样能更精确地监测肺部情况。

Q7

内分泌治疗副作用很大，如果发生潮热、关节痛，并且难以坚持，有什么好办法缓解？

A: 范蕾教授

内分泌治疗的不良反应伴随症状是患者非常关注的。首先，医生要和患者明确内分泌治疗的坚持与持续的重要性，因为如果中断治疗，可能会对预后产生影响。目前对于浸润性乳腺癌，特别是T1bN0以上的患者，一般建议至少坚持五年以上的内分泌治疗；而对于存在淋巴结转移等相对高危因素的患者，则建议治疗时间进一步延长。

当然，不同的内分泌治疗药物其表现也有所不同。像有些药物可能会引起潮热等症状；而芳香化酶抑制剂则可能伴随骨质丢失，从而导致晨僵、骨痛，甚至血脂异常或心血管相关问题。因此，需要根据具体用药来关注相应反应。如果患者对某种药物无法耐受，应及时与医生沟通调整方案，症状可能会有所改善。

需要向患者说明的是，许多内分泌治疗相关症状，特别是潮热和骨痛，会随着治疗时间的延长而逐渐减轻。这些症状主要集中出现在治疗的第一年，通常在两年以后会逐步缓解，所以希望大家能够建立信心并坚持治疗。对于潮热等症状，目前没有特别理想的针对性药物，一些精神类药物虽可能有效，但其本身的不良反应也较大。因此更推荐通过生活调节来缓解，例如保持环境通风、合理使用空调，以及进行适当的运动，包括伸展运动和有氧运动，这些都对改善内分泌治疗带来的不适有积极帮助。

正如对待其他药物治疗一样，针对内分泌治疗的不良反应也需要结合个体情况给予相应建议。重要的是，内分泌治疗就像一场长跑，是一个需要慢慢适应的过程，希望大家能够逐步调整并坚持下去，完成所需的治疗时长。

Q8

治疗期间，饮食上有什么特别要注意的？需要吃补品吗？

A: 李俏教授

在门诊中，经常有患者询问是否可以服用灵芝孢子粉等保健品。对于这类问题，我一般的回答是"可吃可不吃"。目前并没有充分的证据表明服用了这些保健品的人，其治疗反应就一定比不服用的人更轻或者疗效更好。因此，大家可以将它们视为保健品，但不必过分依赖。

相比之下，一些身体必需的营养素补充，例如补钙、服用多种维生素等，这些是维持正常生理功能所需要的，是值得关注的。但对于那些作用机理不明确，也说不太清楚为什么要服用的补品，个人认为可以考虑省略，这样反而有助于减轻胃肠道的负担。

整体来说，饮食方面的总体原则是在治疗期间维持健康的饮食习惯。建议大家适当参考一些专业的健康营养科普，在日常饮食中注意挑选优质蛋白，确保足量摄入，因为蛋白质是身体细胞修复和免疫力的重要"原料库"。同时，应尽量减少高糖、高脂肪食物的摄入，但这并不意味着需要完全戒绝。有些患者甚至连吃一根雪糕或一小块月饼都感到非常顾虑，其实这大可不必。我们鼓励保持正常、均衡的饮食，更重要的是维持轻松、健康的心态。

Q9

HER2阳性乳腺癌，一个疗程的ADC药物大概要花多少钱？

A: 范蕾教授

目前，针对HER2阳性乳腺癌，市面上相对普及的药物，如维迪西妥单抗（RC48）等，其中绝大部分药物现已纳入国家医保目录，价格相比刚上市时已大幅降低。比如某种ADC药物，现在经过医保报销后，患者每月自付费用大约在三千到四千元左右，这相较于此前每月约三万元的开销已经优惠很多。这得益于国家实力的增强和医保覆盖范围的扩大，通过国家谈判，这些创新药的价格实现了显著下降，使它们对广大患者而言不再是遥不可及。

因此，在为患者制定治疗方案时，通常会优先考虑那些已被医保覆盖、可及性更高的药物。这样既能确保患者获得有效的治疗，同时也能最大限度地减轻其经济负担。

Q10

确诊乳腺癌时还很年轻，会影响未来要孩子吗？

A: 李俏教授

目前，中国女性乳腺癌发病的中位年龄比欧美女性要早10到15年，且年轻患者的发病率呈现上升趋势。因此在门诊中，我们会遇到许多较年轻且尚未生育的患者。

我们特别强调，在所有抗肿瘤治疗开始之前，这类患者应优先进行一次专业的生育咨询。建议前往设有辅助生殖技术的妇产科医院，咨询是否可能进行卵巢组织冻存，或者如果已婚，可以考虑进行胚胎冻存，为未来保留生育机会。

如果治疗已经启动，也无需过于焦虑，仍有多种卵巢保护的手段或药物可供选择，以实现生育力保存。现有研究也表明，许多风险相对较低的患者在完成化疗后，甚至可以在内分泌治疗期间中断数年，安全地完成生育过程，之后再继续接受后续治疗。

当然，具体的流程和选择，需要患者与主治医生以及妇产科医生进行多方面的深入沟通。关于哺乳问题，研究显示有相当一部分患者在分娩后成功进行了哺乳，且哺乳率不低。通常建议的最佳哺乳时间集中在产后3到6个月，这个时间窗口对于康复期的妈妈来说是可以实现的。

李俏教授

门诊时间：星期二上午、星期四下午

地点：‌北京市朝阳区华威南路潘家园南里17号中国医学科学院肿瘤医院（本院）

门诊时间：星期三上午

地点：‌河北省廊坊市经济技术开发区花园道67号中国医学科学院肿瘤医院（廊坊院区）

范蕾教授

门诊时间：周二下午

地点：上海市徐汇区东安路270号复旦大学附属肿瘤医院 （徐汇院区）

门诊时间：周三上午

地点：上海市浦东新区康新公路4333号复旦大学附属肿瘤医院 （浦东院区）