透析猝死索赔82万，5次鉴定失败、电子病历成案件关键丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者吴先生11时30分到市医院住院治疗，入院诊断为系统性红斑狼疮，慢性肾衰竭尿毒症期，血液透析状态，心功能不全。同日18时10分，吴先生经抢救无效死亡，死亡原因为呼吸心跳骤停。死亡诊断为系统性红斑狼疮，慢性肾衰竭尿毒症期，血液透析状态，心功能不全、急性肺栓塞可能。

患者家属认为，市医院违反诊疗规范，造成患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计82万余元。

法院审理

诉讼中，患方申请医疗损害鉴定，法院先后委托3家鉴定中心，均以超出技术能力为由终止鉴定。患方又申请进行对诊疗过程中形成的全部电子病历（病历数据库）的真实性与完整性进行司法鉴定。鉴定机构取证过程中，医院方拒绝在《提取鉴定材料通知书》及现场取证见证材料中签字确认并拒绝提供后台数据库，导致取证工作无法完成，决定终止此次鉴定工作。后经与医院沟通，其同意提交所需鉴定资料，患方拒绝重新申请鉴定。

医方辩称，患者7年来多次到各地医院治疗，入住市医院重症科时，其患有红斑狼疮性肾炎7年，4年前检查提示慢性肾功能衰竭、尿毒症期，在市医院规律透析。入院初步诊断"系统性红斑狼疮、慢性肾衰竭、尿毒症期……透析状态，心功能不全"。在诊疗过程中，向家属下达病危通知书，家属拒绝签字。患者死亡是因其原发基础病导致，医院没有过错。

一审法院认为，医疗损害鉴定均被退回，无法证明医院存在过错。患方也不同意重新进行电子病历鉴定，现有证据不能证明医院存在伪造、篡改病历的行为，不能推定医院存在过错，判决驳回患方诉讼请求。

患方不服，提起上诉。其认为患者到市医院进行常规血液透析，在透析过程中死亡。鉴定过程中医院拒绝提供与纠纷相关的电子病历原始数据，导致无法通过司法鉴定确认医院的诊疗行为是否存在过错，应推定其存在过错。医方辩称，市医院在司法鉴定中对调取原始资料予以了配合，但内部也应进行审批，不存在伪造、篡改病历资料的行为。审批完成后，是患方不愿意鉴定而没有鉴定。

二审法院委托鉴定中心对电子病历真实性与完整性进行司法鉴定，鉴定中心认为电子病历中检查报告有缺失，另外住院医师"简某"的账号有多次在信息科、短时间内在两个工作站进行病程记录修改操作，不符合正常的电子病历操作行为。但是由于"医院信息管理系统"数据库操作日志中当年的数据库操作记录已经不存在，对患者电子病历真实性与完整性无法做出明确判断，不满足鉴定条件，决定不予受理。市医院解释称，数据库日志是自然覆盖，并非医院不提供数据库日志，且数据库日志也不是电子病历的范畴。检查记录没有检查报告单是因为患者病情严重的情况下，无法移动至彩超室做彩超，而是在病房做彩超，病房中做彩超的检查报告单无法上传到"医院信息管理系统"。

二审法院认为，后台数据库是属于电子病历还是属于电子病历系统的范围目前尚存争议，仅未予提交后台数据库尚不足以和拒绝提供病历资料划为等号，且医院向鉴定机构提供了后台数据库进行查验，仅是因为数据库管理系统设置的存量空间有限，当年的数据库操作日志记录已经被覆盖而客观上无法提供，患方主张医院拒绝提供病历资料依据不足。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

随着电子病历取代纸质病历成为医疗记录的主流载体，其真实性、完整性已成为医疗纠纷的核心战场。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历不仅是诊疗活动的记录载体，更是医疗纠纷中的核心证据，其管理水平直接反映医疗机构的法治意识与责任担当。

我国对电子病历的规制经历了从无到有、从粗放到精细的过程。近日，国家卫生健康委员会发布的《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知》（以下简称《通知》）明确规定，医疗机构对电子病历信息使用管理承担主体责任。该通知要求医疗机构应当完善电子病历信息系统分级授权管理制度，规范电子病历的建立、记录、修改、保存、传输等各环节工作流程，以及使用、管理的权限范围。需要注意的是，《通知》强调了可追溯性原则--医疗机构要确保电子病历系统历次操作痕迹、操作时间和操作人员等信息可查询、可追溯，支持通过数字水印等技术手段，确保使用过程留痕，这一规定直接关系到电子病历在司法实践中的证据效力。

根据《通知》的规定，电子病历应作广义理解，不仅包括呈现在终端的诊疗记录，如住院志、检验报告、病程记录等可见内容，还涵盖保障其真实性的辅助性数据，包括操作日志、修改痕迹、权限记录等后台信息。从证据法的角度来看，操作日志作为记录电子病历生成、修改、访问全过程的原始凭证，是证明病历形式真实的核心证据，其法律地位与病历正文具有同等重要性。本案中市医院的电子病历管理存在明显缺陷。一方面，医院解释称"数据库日志是自然覆盖的"，这显然违反了电子病历可追溯性原则。从技术角度看，医院信息管理系统的日志存储具有可扩展性，所谓的"自然覆盖"通常是未设置自动备份、未及时扩容导致的结果，而非不可抗拒的技术限制。

另一方面，住院医师"简某"的账号存在多次在信息科、短时间内在两个工作站进行病程记录修改操作的情况，这种异常操作模式暴露了医院在分级授权管理制度上的漏洞。按照《通知》要求，医疗机构应当为电子病历系统操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，明确操作人员对本人身份标识的使用负责。同一账号在短时间内多个地点操作显然不符合这一要求，严重影响了电子病历的真实性认定。

司法实践中，法院对过错推定的适用通常持审慎态度。除非有明确的证据证明医疗机构存在拒绝提供或伪造、篡改病历资料的行为，否则法院一般不会轻易适用过错推定。本案中，医院向鉴定机构提供了后台数据库进行查验，仅是因为数据库管理系统设置的存量空间有限，当年的数据库操作日志记录已经被覆盖而客观上无法提供，这种情况与明确拒绝提供病历资料存在本质区别，且患方亦存在一审中拒绝重新鉴定的情形，因此法院认定患方主张医院拒绝提供病历资料依据不足。

本案反映了医疗损害责任纠纷案件对专业鉴定的高度依赖。当鉴定无法进行时，法院往往难以对专业的诊疗规范问题作出判断。然而，本案的胜诉并不意味着医疗机构可以高枕无忧。在审判实践中，如果医疗机构无正当理由拒绝提供关键病历资料，或者存在明显的伪造、篡改行为，法院仍然可能适用过错推定。因此，医疗机构应当高度重视病历资料的管理与保存，避免任何可能被理解为隐匿、拒绝提供、伪造或篡改病历资料的行为。

在数字化医疗快速发展的今天，电子病历已成为医疗机构运营的核心要素，其管理质量直接关系到医疗安全与法律责任。随着《通知》的落实，医疗机构正面临电子病历合规管理的重要窗口期。那些因"自然覆盖"而消失的记录，那些无法追溯的操作痕迹，终将成为医疗机构难以承受之重。只有建立科学、规范、全面的电子病历管理体系，才能真正规避法律风险，为患者提供安全可靠的医疗服务，也为自身建设一道坚实的法律防护墙。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）