分享丨医院如何建立全面的医疗质量管理体系？

2025年6月，国家卫生健康委联合多部门印发《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》，要求全国二级以上医院在7-9月完成自查自纠，重点整治医疗质量管理组织不健全、制度落实不到位等十大问题。这场为期一年的专项行动，再次将医疗质量安全推向行业焦点--在政策强监管与患者需求升级的双重驱动下，医院如何建立全面的医疗质量管理体系？

一、医疗质量管理的内涵与价值

医疗质量管理不是简单的检查与考核，而是一个系统性的、持续改进的过程。它涵盖了医疗服务的各个环节，从门诊到住院，从诊断到治疗，从护理到康复，无不渗透着质量管理的要素。

全面的医疗质量管理体系能够帮助医院实现标准化、规范化和精细化管理，降低医疗风险，提高服务效率，增强患者信任度，最终实现医疗安全的良性循环。更重要的是，它能培养医院内部的质量文化，使每一位医务人员都将质量视为自己的职业责任。

二、构建全面质量管理体系的关键步骤

1.建立组织架构，明确责任分工

医院应成立专门的质量管理委员会，由院领导直接负责，各科室主任和护士长作为成员，形成上下联动的管理网络。同时，明确各级医务人员在质量管理中的职责，确保人人有责、人人尽责。

质量管理不是某个部门或某些人的事，而是需要全员参与的系统工程。从院长到一线员工，每个人都应清楚自己在质量体系中的角色和承担的责任。

2.制定质量标准，规范服务流程

医院应当依据国家相关法律法规和行业标准，结合自身实际情况，制定科学合理的质量标准和服务规范。这些标准应覆盖诊疗规范、服务流程、感染控制、药事管理、设备管理等各个方面。

标准制定后，需要通过系统的培训和考核，确保每位医务人员都能准确理解和严格执行。同时，标准不是一成不变的，需要根据政策变化和技术进步及时更新。

3.加强过程控制，实施动态监测

医疗质量的提升关键在于过程控制。医院应当建立实时、动态的质量监测系统，对关键环节和重点部门进行重点监控。通过病历检查、处方点评、手术核查等方式，及时发现和纠正质量问题。

现代信息技术为质量监测提供了有力支持。医院可以利用信息化手段，建立质量指标自动采集和分析系统，实现从终末质量评价向环节质量控制的转变。

4.构建评价体系，实施绩效考核

科学的质量评价体系是质量管理的核心。医院应当建立多维度的质量评价指标，包括临床效果、患者安全、服务效率、患者满意度等。

将质量评价结果与科室和个人的绩效考核挂钩，建立激励机制，对质量优秀的科室和个人予以表彰，对存在的质量问题进行分析和改进。这种评价不应仅限于结果，还应关注过程和质量改进的趋势。

5.营造安全文化，鼓励不良事件上报

医院应当建立非惩罚性的不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告质量缺陷和安全隐患，以便及时采取纠正和预防措施。

通过定期分析不良事件的原因，制定针对性改进措施，避免类似问题再次发生。同时，创建开放、透明的沟通环境，让医务人员能够毫无顾虑地讨论质量问题，共同寻找解决方案。

6.持续质量改进，追求卓越品质

医院应当定期组织内部审核和管理评审，评估质量管理体系的有效性，识别改进机会。对于发现的问题，采取纠正和预防措施，并跟踪验证措施的效果。

可以引入品管圈、根本原因分析、PDCA循环等科学的质量改进工具和方法，系统地解决质量问题。通过持续的小改进，累积成为质量的大提升。

三、质量管理体系落地的关键要素

1.领导重视与组织文化

医院领导对质量管理的重视程度直接决定了体系建设的成败。领导层不仅要提供必要的资源支持，更要亲自参与质量活动，以身作则，营造"质量优先"的组织文化。

2.全员参与与能力建设

医务人员是质量管理的主体，他们的参与度和能力水平直接影响质量管理的效果。医院应当加强质量培训，提升员工的质量意识和改进能力，使质量管理成为每个人的自觉行动。

3.患者参与与反馈机制

患者是医疗服务的最终受益者，他们的反馈是评价医疗质量的重要依据。医院应当建立畅通的患者反馈渠道，认真听取患者意见和建议，将患者体验纳入质量改进的考量因素。

4.信息支持与数据驱动

在现代医院管理中，信息化是提升质量管理效率的重要手段。通过建设医疗质量信息系统，实现质量数据的自动采集、分析和反馈，为质量决策提供科学依据。

四、全面质控管理平台，如何帮助医院实现全面质量监管？

在数字化时代，全面质控管理平台凭借其强大的数据整合能力、实时监测机制、智能预警功能和闭环管理支持，为医疗质量监管提供了坚实的技术支撑，实现了对医疗质量的全流程、精细化、自动化管理。

全面质控管理平台通过整合HIS、LIS、EMR等各类信息系统，打破数据孤岛，实现医疗数据的全面采集与集中管理。在此基础上，平台可基于预设的质控规则与指标（如VTE风险评估、手术核查完成率、危急值处理时效等），对诊疗过程进行实时监测与自动筛查。一旦发现异常数据或流程偏差，系统能够立即触发预警，通过短信等途径推送至相关责任人，实现事中及时干预，将质量隐患遏制于萌芽状态。

此外，全面质控管理平台能够通过对海量医疗数据进行多维度、可视化分析，帮助管理者精准识别高频缺陷环节、高风险人群和系统性漏洞，为事前预防提供决策依据。例如，利用趋势分析预测感染发生率。

在事后改进阶段，平台可无缝衔接PDCA、RCA、QCC等质管工具，支持线上上报不良事件、自动组建分析团队、跟踪改进措施落实与效果评价，形成"监测-预警-干预-分析-改进-反馈"的完整质量闭环。

因此，全面质控管理平台能够依托信息化手段将碎片化的管理行为系统化、将事后追溯转变为过程管控、将经验决策升级为数据驱动，实现缺陷的精准定位，有效解决以往医院管理中"盲人摸象"的困境，真正构建起覆盖事前预防、事中管控与事后改进的全流程监管体系，让医院质量管理工作更加高效、精准和规范。