【医疗法治】死因分析（鉴定）在医疗纠纷解决中的应用

作者简介：朱丽华 北京市盈科律师事务所合伙人

【摘要】医疗纠纷民事案件中，尸体解剖不是法规要求的纠纷解决必备条件，对死因有争议的案件，因涉及专门知识，法医的死亡原因分析（属于法医类司法鉴定执业分类中死亡原因鉴定的一种或一部分）很多时候是必须的。无尸体解剖条件的案件，能不能做死亡原因分析，本文认为取决于两点：是否有相关的法医病理学科学依据和专业知识做后盾？有没有法律上的实现路径，可以让患方委托该类鉴定？本文试着从司法实践、法医病理学、法律法规等层面做分析。

【关键词】死亡原因分析；法医病理学；尸检；尸体解剖

一、"死因分析"典型案例

2023年8月4日，某患儿在医院出生后四天，随其母入住月子中心。月子中心外请的"医师"发现患儿"腹胀"，诊断"肠胀气"并用药，数日后患儿因"反复哭闹，拒奶"被送医。送医后患儿面色苍灰，深昏迷，刺激无反应，腹胀明显，考虑肠坏死。患儿手术记录描述：…切开入腹，腹腔内吸引约100毫升暗红色浑浊血清腹水。肠管颜色发黑，将全部小肠脱出腹腔外，见自空肠起始直至横结肠中部全部肠管色黑，无蠕动，肠管张力较高，未见穿孔。探查系膜根部顺时针扭转540度。考虑诊断肠旋转不良肠扭转540度，中肠坏死。肠内减压均为暗红色浑浊肠液，考虑肠粘膜坏死脱落，减压后全部肠管无活力。术中向家长交代病情，家长放弃治疗，终止手术。当日患儿回家中后几小时内死亡。

本案患方起诉月子中心后，诉讼中法院委托司法鉴定进行相关鉴定。本案中，虽未经尸体解剖，但对鉴定机构结合病历等，做出的患儿死于"先天性肠旋转不良，肠扭转，肠坏死"的"死亡原因分析"鉴定意见，诉讼各方收到鉴定意见后均不持异议。

二、死因分析（鉴定）概念在本文中含义

涉及患者死亡的医疗纠纷案件中，死亡后果仅是出发点，死亡原因才是落脚点，是判断医疗机构是否存在诊疗过错、因果关系、原因力大小等的前提。本文所称的死亡原因分析（鉴定的一种），是指医疗纠纷案件中（包括但不限于诉讼或人民调解案件等），患者在医院内、或者出院后在家中死亡，没有进行"尸体解剖"明确死因或已不具备尸体解剖条件，医患双方或一方在纠纷解决中，不能确定死因或者对死因有异议，需要司法鉴定机构、医学会等专业机构及其人员根据相应证据、及法律规定，运用法医病理学及《司法鉴定程序通则》等法规认可的科学技术或者专门知识，对患者死亡的原因进行判研，得出患者死亡原因判断意见的鉴定活动（简称"死因分析"，也有人俗称之为死因推定或死因推断等，下同）。

（一）死因分析（鉴定）的相关规定

依照司法部关于印发《法医类司法鉴定执业分类规定》的通知（司规[2020]3号，以下简称《分类规定》）的内容，法医类司法鉴定依据所解决的专门性问题，执业分类可分为法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定等数类。其中"法医病理鉴定"包括死亡原因鉴定、死亡方式判断、医疗损害鉴定以及与死亡原因相关的其他法医病理鉴定等。根据《分类规定》第5条的内容，此处的"死亡原因鉴定"，是依据法医病理学"尸体检验"等相关标准，基于具体案件鉴定中的检材情况、委托人的要求以及死者的民族习惯等，按照所采用的检查方法进行死亡原因鉴定或分析。通常有以下3种类型：010101 尸体解剖 （死亡原因鉴定）； 010102 尸表检验 （死亡原因分析）；010103 器官/切片检验 （死亡原因分析）。另外，根据《法医类司法鉴定执业分类规定》第4条、第13条的规定及附表《法医类司法鉴定执业分类目录》的内容，与死亡原因鉴定并列的"分领域及项目"还有"与死亡原因相关的其他法医病理鉴定"这一大类。

上述"死亡原因鉴定"的概念，不能和"尸体解剖"画等号，两者是包含和被包含的关系。也就是说，"死亡原因鉴定"是"尸体解剖"的上位概念，其内涵至少应包括《法医类司法鉴定执业分类规定》附表"法医类司法鉴定执业分类目录"（如下图，以下简称"《执业分类》附表"）中：010101 尸体解剖 （死亡原因鉴定）； 010102 尸表检验 （死亡原因分析）；010103 器官/切片检验 （死亡原因分析）等三种死因判断方式。而"尸体检验"的概念（尸检），至少应包含尸体解剖、尸表检验等多种形式。

（二）死因分析（鉴定）这一概念的从属关系及在实践应用中的分歧据上文，"死亡原因鉴定"（包括死因分析）是《分类规定》中法定的鉴定项目。但是，《执业分类》附表"0108 医疗损害鉴定"的内容，是否当然已涵盖"死亡原因鉴定"（包括"死亡原因分析"），实践中有争议。从《分类规定》条文关系看，两者是并列的关系。从《分类规定》第5条、第12条的规定及《执业分类》附表中"分领域及项目""0108 医疗损害鉴定"的内容看，应该已包含了这样的含义：涉及死亡后果的医疗纠纷案件中，相关机构判断"诊疗行为与死者死亡后果之间是否存在因果关系"的前提，是已确定了或已分析了患者的死亡原因。那实践中需要做死因分析的医疗损害鉴定到底该如何委托呢？司法实践中主要有两种做法，一是直接提起"医疗损害鉴定"的申请，在鉴定中鉴定机构一并做死因分析，二是将"0101 死亡原因鉴定"和"0108 医疗损害鉴定"这两类申请同时予以委托，但是在鉴定中有先后顺序：先做"死亡原因鉴定（死因分析）"，如前述作出后再做"医疗损害鉴定"。

三、死因分析的需求场景

我国无死亡医疗纠纷案件强制尸检的规定。依照目前法律法规和司法实践，未要求每一个死亡患者的医疗纠纷案件均必须进行尸检，这就为死因分析的实施提供了空间。

（一）医疗机构内死亡案件

《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》）第23条明确规定，患者死亡时，医疗机构必须告知其近亲属有关尸检的规定。一般认为，这里的"有关尸检的规定"，包括为何要"尸检"（尸体解剖）、实施的目的和原因、时限和保存条件，及拒绝可能产生的不利法律后果等。同时结合该《条例》第26条 、及《医疗事故处理条例》第18条 、北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）第16条的内容可以看出，患者死亡，医患双方均不能或某一方不能确定死因，或者对死因有异议的，应当在一定的时限和条件下"尸检"（尸体解剖）。

如果某一方或双方均明确提出不能确定死因或对死因有异议，但最终因患方不同意或不配合尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，应由不同意或者拖延的患方承担责任和不利后果。这里需要注意的是，如果患方的行为最终没有影响对死因的判断，比如司法机关和鉴定机构最终认可了医方相关病历或《居民死亡医学证明（推断）书》中的死因，或认为案件有条件做死因分析，也就是说最终未"影响对死因判定的"，那么案件还可以按照常规的鉴定程序进行，而无需直接推定患方责任。

注意，上述法规指的是医患双方均可能认为死因不确定或对死因有异议，不仅仅指患者单方不确定或有异议。例如，在有的死亡案例中，医院依规为家属开具了明确的制式《居民死亡医学证明（推断）书》，而患方基于对医方的信任及自身医学知识的匮乏等原因，对死因不存异议且未要求尸检，此种情况下，纠纷解决中一般不需要再做"尸体解剖"或专门的死因分析。但是，如果在事后的医疗纠纷解决过程中，医方又否认自己所开具的死亡诊断证明中的死因，即属于医方没有及时将"患者的死因不确定"这一事实告知患方，或没有及时向患方提出对死因的异议。此种情况下，可以由法庭判断，根据庭审中"禁止反言"或民法中的诚信原则，选择不采纳医方的抗辩，或将举证责任转移至医疗机构（由医方举证证明患者的死因），或由法庭判断是否需要由鉴定机构进行死因分析（实践中也出现医方在病历或《居民死亡医学证明（推断）书》等文书中，写明的临床死因，和患者死亡前临床表现明显不符的情形）。如果鉴定机构认为无法进行死因分析的，"影响对死因判定的"的责任或不利后果，依法应由拖延的一方、即医方承担。也就是说，此种情况下，或者是患方囿于医学知识的匮乏而不存异议且未要求尸检，或者是纠纷发生后个别医疗机构为了阻碍纠纷解决进程而事后否认死因。即便医方用格式文书告知患方可做尸检，而事发当时未明确提出不能确定本案患者死因或死因异议等个案情况的，不视为医方履行或完整履行了尸检告知义务，不能简单归因于患方"拒绝尸检"，而让患方承担不利后果。

（二）出院后死亡案件

对比前述的医疗机构内死亡案件，如果患者出院后短期内死亡，例如在家中、养老服务机构、其他场所内"正常死亡"，无《居民死亡医学证明（推断）书》，或者由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后，依法填写了《居民死亡医学证明（推断）书》，而医方仍认为死因不明或不认可此类文书中的死因，此类案件能否做死因分析？

此类案件有死因分析的需求或必要性，但是程序上需要一定的条件才能够实现。首先需要医患双方、调解机构或法院等委托专业的鉴定机构或医学会，判断死因分析是否可行。而能否通过分析并得出死亡原因的判断意见，需要根据患者出院时间的长短（例如：出院48小时内死亡，和出院一个月死亡的区别），有没有相应的病历和临床检查检验结果做支持，等等切实可行的条件和在案证据佐证。总之，能否进行死因分析需要专业机构及法医等，根据案件的客观情况及专业知识、方法做判断。

四、患方是否有对患者"死因"进行举证的权利

在部分医疗纠纷案件中，患方提出了死因分析的鉴定申请，但仅仅因为医方不同意该鉴定，而法院也就此"作罢"。未行尸体解剖而医患双方对死因有争议的案件，患方是否有对患者的"死因"进行举证的权利？根据我国《民事诉讼法》等的相关规定，举证是诉讼当事人的权利，也是义务。同时根据《民事诉讼法》第79条的规定，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。另外，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020修正）第8条规定，当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。该《解释》第11条也列举了7项可以作为申请医疗损害鉴定的事项，其中包括"实施诊疗行为有无过错"、 因果关系以及原因力大小等鉴定事项，也包括一个兜底性条款：其他专门性问题。 死因分析属于专门性问题，可依法由患方申请鉴定的形式予以证明（但具体能否通过鉴定或分析得出死亡意见，则根据个案情况和条件）。

但有担心认为：鉴定机构的死因分析不准确怎么办？鉴定机构不严谨、"胡乱"做"死因推定"怎么办？

首先，我国无强制尸检制度，尸检不是法规要求的诉讼或纠纷解决必备条件；其次，要看死因推定有没有科学和理论依据，是不是一门科学或法医病理学的学科，是不是法医学的既有内容？从前述法医《分类规定》的内容可以看出，死因分析鉴定具有相应的科学技术或者专门知识做后盾；另外，虽然一般认为尸体解剖是死因确定的"金标准"，但未解剖死亡患者的死因诊断和尸体解剖的符合率大概也在70-80%左右。因此专业机构的死因分析意见被采信，也符合我国民诉法的相关规定或原则：待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。所以，"患者死亡后必须进行尸检（此处"尸检"含义应为"尸体解剖"）才能鉴定或才能化解医患纠纷不符合中国国情，也没有现实必要"。同时，医疗机构的临床"死因诊断"，本质上同样也是一种死因分析或死因推定，司法实践中该诊断可作为证据使用。

如果医疗机构认为死因分析没有事实基础或科学技术或者专门知识依据的，该异议可以通过法定方式解决，比如进行法庭质证、通知鉴定人应当出庭作证和接受质询，通知有专门知识的人（专家辅助人）出庭，补充鉴定，甚至重新鉴定等方式。但不能因噎废食，因担心个别案件的分析不严谨，而斩断患方法定的举证路径、剥夺患方的举证权。

五、一方不同意死因分析（鉴定）的行为性质及处理

综上，依法申请鉴定是患方的权利，也是为了完成法定举证义务。对死因有争议的案件，患方仅提出医疗损害鉴定而未提出死因分析鉴定，或者患方提出死因分析鉴定而医院不同意的，法院应依法准许和推进该鉴定进程，特殊情况下可依职权委托该鉴定。如果司法机关仅仅因为诉讼相对方不同意或阻止，就剥夺患方法定的举证权利，而简单终止鉴定，那么这种靠诉讼对方的一句话而决定案件走向的做法，其本质就变成了：诉讼中一方有权力随意剥夺另一方法定的举证权，这种做法是错误的。所以诉讼中，法庭则应秉持法律温度与理性并重的理念，即经法庭释明后，医疗机构在司法机关将案件移送鉴定机构后，在鉴定实施过程中仍坚持不配合鉴定的，应按照或参照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中不配合鉴定的相关法规，由不配合鉴定一方承担相应的不利后果。

六、结语

如本文开头的案例所示，在司法实践中，很多民事案件有死因分析的现实需求，也具备分析所具备的主、客观条件。案例中患儿死亡，据患儿生前的术中开腹所见、病历中检查检验等客观病历记录等为基础，运用当代法医病理学技术及相关专门知识为依托，以现有民诉法等相关规定为鉴定实现路径，科学的推断了患儿的死因，在司法中实现了定纷止争的作用。总之，不激化或回避矛盾，让专业的人做专业的事，在司法机关、医患双方和鉴定机构的共同努力下，促使死因分析（鉴定）更好地发挥其为司法服务的作用和价值。

作者简介：朱丽华 北京市盈科律师事务所合伙人

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