【患者安全】2026年美国医院绩效目标（原患者安全目标）

2026 Hospital：Hospital National Performance Goals

      近日，美国医院评审联合委员会（The Joint Commission，TJC）在其网站上发布了《2026年国家患者安全目标》，并将于2026年1月1日在以下11种不同类型的卫生保健机构实施，而在重症医院和医院用国家医院绩效目标取代患者安全目标。

门诊（Ambulatory Health Care）

 译者注：  2026年，美国医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission）的患者安全目标体系发生了重大演变，即从具体的国家患者安全目标（National Patient Safety Goals, NPSGs）升级为更具战略性的国家绩效目标（National Performance Goals, NPGs）。2025年以前相对聚焦，既往围绕7个核心安全目标（如准确识别患者、改善沟通、用药安全等）展开，每个目标下有具体的要求（UP系列为独立章节），2026年重新整合为14个更广泛的目标，每个目标代表医院运营的一个关键系统或流程。

• EP 1 医院建立流程，在提供照护、治疗和服务时正确识别患者。这包括使用至少两种患者标识符。医院不得使用患者的房间号或物理位置作为标识符。  
  注：患者标识符示例可包括但不限于：分配的身份识别号（例如，病历号）；电话号码或其他个人专属标识符；包含两个或以上个人专属标识符的电子识别技术编码，例如条形码或RFID。  
• EP 2 医院在患者面前为盛放血液和其他标本的容器贴好标签。  
• EP 3 医院对新生儿患者采用独特的识别方法。  
• 注：防止识别错误的示例方法可包括以下内容：独特的命名系统，包括使用母亲的名字和姓氏以及新生儿的性别（例如：“Smith, Judy Girl”或对于多胞胎“Smith, Judy Girl A”和“Smith, Judy Girl B”）；识别腕带的标准化操作（例如，使用两个身体部位和/或条形码进行识别）；医护人员间使用的沟通工具（例如，通过标识牌视觉提醒工作人员注意同名的新生儿）。。  

• EP 1    医院制定并实施书面程序，用于管理检验和诊断程序的危急值结果，该程序需阐述以下内容：
• 检验和诊断程序危急值结果的定义。
• 危急值结果由谁报告、向谁报告。
• 危急值结果从可获取到报告之间的可接受时间间隔。

• EP 2 医院评估报告检验和诊断程序危急值结果的及时性。

• EP 1    医院对患者流转流程的组成部分进行测量并设定目标，包括以下内容：
• 患者床位的可用供应。
• 患者接收照护、治疗和服务区域的吞吐量（例如住院病房、实验室、手术室、遥测监护、放射科和麻醉后监护室）。
• 患者接收照护、治疗和服务区域的安全性。
• 支持患者照护和治疗的非临床服务的效率（例如，保洁和运输）。
• 支持服务的可及性（例如，病例管理和社会工作）。

• EP 2    医院对缓解和管理通过急诊科就诊患者的滞留情况进行测量和设定目标。（参考 NPG.01.05.02, EP 1; NPG.08.01.01, EPs 1 和 2）  
  
  注   ：滞留指在做出收治或转院决定后，将患者留置在急诊科或其他临时区域的做法。医院设定目标时应关注患者病情严重程度和最佳实践。  
• EP 3    负责管理患者流量流程的人员审查测量结果以判断是否达成目标，若未达成，领导层需采取行动改进患者流量流程。
  注   ：领导者至少包括医务人员和治理机构的成员、首席执行官和其他高级管理人员、护士主管、临床领导以及组织内领导职位的工作人员。（参见术语表中领导者的定义。）  

• EP 1    当患者被转介给内部照护、治疗和服务提供者时，医院遵循流程接收或共享患者信息。
• EP 2    医院的交接沟通流程为信息交接双方提供讨论机会。
  注   ：此类信息可包括患者状况、照护、治疗、用药、服务及任何近期或预期的变化。  

• EP 1    医院根据以下方面确定需管理的最重要警报信号：
• 医务人员和临床科室的意见。
• 如果警报信号未被处理或发生故障对患者造成的风险。
• 特定警报信号是否必要或是否不必要地导致警报噪音和警报疲劳。
• 基于内部事件历史的潜在患者伤害。
• 已发布的最佳实践和指南。
• EP 2    医院为在 NPG.01.05.01, EP 1 中已识别的警报建立管理政策和程序，至少涉及以下内容：
• 警报信号的临床适宜设置。
• 可以禁用警报信号的情况。
• 可以更改警报参数的情况。
• 组织内谁有权设置警报参数。
• 组织内谁有权更改警报参数。
• 组织内谁有权将警报参数设置为“关闭”。
• 监控和响应警报信号。
• 检查单个警报信号设置的准确性、操作的正确性和可探测性。

• EP 1    医院制定并实施书面标准，描述患者病情变化或恶化的早期预警迹象以及应采取的措施。

• EP 1    医院根据国家照护标准、指南及医院的政策、程序或方案提供复苏服务。
• EP 2    根据所服务人群的需求配备复苏设备。
• 注：例如，如果医院有儿科患者，应配备儿科复苏设备。
• EP 3    医院为参与提供复苏服务的员工提供教育和培训。医院根据员工的工作职责以及医院的政策和程序确定哪些员工需要完成此教育和培训。教育和培训在以下时间间隔提供：
• 入职时。
• 之后定期进行，由医院确定周期。
• 当员工职责变更时。
• 注 1：主题可涵盖复苏程序或方案；心肺复苏技术、设备或器材的使用；以及复苏事件中的角色和职责。
• 注 2：医院确定教育和培训的形式和内容（例如，技能日、模拟代码）。

• EP 1    医院基于最新科学文献，制定并实施针对心脏骤停后跨学科照护的政策、程序或方案。
• 注 1：心脏骤停后照护旨在识别、治疗和减轻心脏骤停后的急性病理生理过程，包括评估目标温度管理和其他危重症照护管理方面。
• 注 2：此要求不适用于不提供心脏骤停后照护的医院。

• EP 2    医院基于最新科学文献，制定并实施政策、程序或方案，以确定心脏骤停后持续昏迷患者的神经预后。
• 注 1：由于任何单一的神经预后方法都有其固有的错误率，当前指南建议将多种测试方式纳入医院的常规程序和方案中，以提高决策准确性。
• 注 2：此要求不适用于不提供心脏骤停后照护的医院。

• EP 1    跨学科委员会审查病例和数据，以识别并提出复苏表现方面的实践和系统改进建议。
• 注 1：审查示例可包括以下内容：在非监护或非危重症照护病房的患者中，院内心脏骤停前出现临床恶化早期预警迹象的频率；工作人员对心脏骤停响应的及时性；心肺复苏（CPR）的质量；心脏骤停后照护流程；心脏骤停后的结局。
• 注 2：审查职能可指定给现有的跨学科委员会。

• EP 1    医院实施术前流程，核实为正确的患者在正确的部位实施正确的手术。
• 注：可能情况下让患者参与核查过程。
• EP 2    医院识别手术必需物品，并使用标准化清单核实其可用性。至少包括以下物品：
• 相关文档（例如，病史和体格检查、签署的手术同意书、照护评估、麻醉前评估）。
• 标记清楚、显示正确的诊断和放射学检查结果（例如，放射影像和扫描、病理学和活检报告）。
• 手术所需的任何血制品、植入物、器械和/或特殊设备。
• 注：此执行要点的期望是标准化清单可用并在术前核查中持续使用。不需要记录每个患者都使用了标准化清单。

• EP 1    医院识别哪些手术需要标记切口或插入部位。至少，当手术可能存在多个部位，并且在其他部位执行手术会对质量或安全产生负面影响时，需要标记部位。
• 注：对于脊柱手术，除了术前标记大致脊柱区域皮肤外，可使用特殊的术中成像技术来定位和标记确切的椎体水平。
• EP 2    手术部位在手术前标记，可能情况下让患者参与。
• EP 3    手术部位由对手术最终负责且将在场的有执照的从业者标记。在有限的情况下，该有执照的从业者可将部位标记委托给获组织允许参与手术且具备以下资格的个人：
• 接受进行手术的有执照从业者监督的医学研究生教育项目中的个人，熟悉患者且将在手术时在场。
• 与进行手术的有执照从业者具有协作协议或监督协议的有执照个人（即，高级实践注册护士或医师助理），熟悉患者且将在手术时在场。
• 注：医院的领导者定义在何种有限情况下（如有）可将部位标记委托给符合这些资格的个人。
• EP 4    标记部位的方法和标记类型明确无误，并在全院保持一致。
• 注：标记应在手术部位或附近进行，并且足够持久，在皮肤准备和铺单后仍可见。粘性标记物不是标记部位的唯一手段。
• EP 5    为拒绝部位标记或技术上、解剖学上无法或不切实际标记部位（例如，粘膜表面、会阴部）的患者制定书面替代流程。
• 注：涉及替代流程的其他情况示例包括：治疗侧化内脏器官的微创手术，无论是经皮还是通过自然孔道进行；牙齿；早产儿（标记可能导致永久性痕迹）。

• EP 1    医院在开始有创操作或切口前立即执行“暂停核查”。
• EP 2    “暂停核查”具有以下特点：
• 它是标准化的，由医院定义。
• 由团队指定成员发起。
• 涉及手术团队的即时成员，包括执行手术者、麻醉提供者、巡回护士、手术室技师以及其他将从一开始参与手术的活跃参与者。
• EP 3    当同一患者进行两个或以上手术，且手术执行者变更时，每个手术开始前均需执行“暂停核查”。
• EP 4    在“暂停核查”期间，团队成员至少就以下方面达成一致：
• 正确的患者身份。
• 正确的部位。
• 将要进行的手术。
• EP 5    医院记录“暂停核查”的完成情况。
• 注：医院决定文档记录的数量和类型。

• EP 1    管理机构、高级管理者和科室医务人员负责人共同创建医院的使命、愿景和目标，用以指导领导者的行动。使命、愿景和目标向员工和服务人群传达。

• EP 1    管理机构、高级管理者和科室医务人员负责人共同书面界定可能影响医疗照护、治疗和服务安全与质量的利益冲突。
• EP 2    治理机构、高级管理者和科室医务人员负责人共同制定书面政策，界定如何处理利益冲突。
• EP 3    按照医院规定披露利益冲突。
• EP 4    高级管理者和科室医务人员领导者与治理机构合作，制定并实施持续流程，用于管理可能对患者安全或照护质量产生不利影响的领导层群体间的冲突。
• EP 5    医院制定并实施流程，允许员工、患者和家属处理伦理问题或易引发冲突的问题。

• EP 1    领导者实施全院患者安全计划：
• 由一名或多名合格个人或一个跨学科团队管理安全计划。
• 医院内所有部门、项目和服务都参与安全计划。
• 安全计划的范围包括从潜在或无伤害差错（有时称为侥幸事件["near misses"]或良好发现）到危险条件和警讯事件的全范围安全问题。
• EP 2    领导者鼓励重大不良事件的外部报告，包括强制性项目之外的自愿报告项目。
  注   ：自愿项目示例包括联合委员会的警讯事件数据库和美国FDA的MedWatch。  
• EP 3    作为安全计划的一部分，领导者创建应对系统或流程失效的程序。
  注   ：响应可能包括继续向受影响者提供照护、治疗和服务；控制对他人的风险；为后续分析保存事实信息。  
• EP 4    领导者提供并鼓励使用系统或流程失效、或前瞻性风险评估结果的内部报告系统，且无报复风险。
  注   ：此执行要点旨在最大限度地减少员工不愿报告错误的情况，以帮助组织了解系统和流程失效的根源和结果。此执行要点与追究个人因疏忽造成的错误责任并不冲突   。  
• EP 5    医院对警讯事件进行彻底可信的综合系统分析（例如，根本原因分析），如本手册“警讯事件政策”（SE）章节所述。
• EP 6    领导者为涉及不良事件或警讯事件的员工提供可用的支持系统。
  注   ：支持系统认识到，参与警讯事件的医护人员可能会受到事件的负面影响并需要支持。支持系统通过人力资源职能或员工援助计划为员工提供帮助、支持以及额外资源。支持系统也侧重于过程而非指责相关个人。  
• EP 7    至少每18个月，医院选择一个高风险流程并进行前瞻性风险评估。
  注   ：关于建议的组成部分，请参阅本章开头的“前瞻性风险评估”部分。  
• EP 8    为了提高安全性并降低医疗错误的风险，医院分析并利用有关系统或流程失效的信息以及前瞻性风险评估的结果。
• EP 9    沟通流程在以下方面是有效的：
• 促进患者的安全及其照护质量。
• 支持安全与质量文化。
• 满足内部和外部用户的需求。
• 告知医院工作人员环境的变化。
• 将从综合系统分析（例如，根本原因分析）、系统或流程失效以及前瞻性风险评估中吸取的教训传播给所有受影响的员工。
• EP 10    领导者评估沟通方法的有效性。
• EP 11    领导者使用有效可靠的工具定期评估安全与质量文化。通过安全文化评估识别潜在问题。拟议的改进措施被优先排序并实施。
• EP 12    领导者制定行为准则，界定可接受的行为和破坏安全文化的行为。

• EP 13    领导者创建并实施处理破坏安全文化行为的流程。

• EP 1    医院有由指定人员领导、多学科团队制定的工作场所暴力防范计划，包括以下内容：
• 防范和应对工作场所暴力的政策和程序。
• 报告事件以分析事件和趋势的流程。
• 为受工作场所暴力影响的受害者和见证者提供跟进和支持的流程，包括创伤和心理辅导（如有必要）。
• 向治理机构报告工作场所暴力事件。
• EP 2    作为其工作场所暴力防范计划的一部分，医院向领导者、员工和有执照的从业者提供培训、教育和资源（入职时、每年、以及每当工作场所暴力防范计划发生变更时）。医院根据个人的角色和职责确定哪些培训内容适合他们。培训、教育和资源阐述工作场所暴力的预防、识别、应对和报告，如下所示：
• 什么构成工作场所暴力。
• 关于领导者、临床工作人员、安保人员和外部执法部门角色和职责的教育。
• 在降级、非身体干预技巧、身体干预技术以及应对紧急事件方面的培训。
• 工作场所暴力事件的报告流程。

• EP 3    医院每年进行与其工作场所暴力防范计划相关的工作场所分析。医院基于分析结果采取行动减轻或解决工作场所暴力的安全和安保风险。
  注   ：工作场所分析包括对工作场所的前瞻性分析、对医院工作场所暴力事件的调查，以及分析该计划的政策程序、培训、教育和环境设计如何反映最佳实践并符合适用法律法规。  

• EP 1    医院的高级领导者对以下应急管理计划活动提供监督和支持：
• 为应急管理方案分配资源。
• 审查应急管理方案文件。
• 审查支持应急管理方案的应急行动计划、政策程序以及培训和教育。
• 审查事后报告（AARs）和改进计划。
• 注 1：医院定义高级领导团队的成员及其在应急管理相关活动中的角色和职责。
• 注 2：事后报告（AAR）提供对方案演练或实际紧急事件或灾难事件的详细关键总结或分析。报告总结了事件期间发生的情况，分析了参与者的行动，并确定了需要改进的领域。
• EP 2    医院的高级领导者指定一名合格人员领导应急管理方案，其明确的职责包括但不限于以下内容：
• 制定和维护应急行动方案及政策程序。
• 实施应急管理的四个阶段（减灾、准备、响应和恢复）。
• 在六个关键领域实施应急管理活动（沟通、人员配置、患者临床和支持服务、安全与安保、资源与资产、以及公用设施）。
• 协调应急管理演练并制定事后报告。
• 跨临床和运营领域协作以实施全院范围的应急管理。
• 识别并与社区响应伙伴合作。
• 注：在考虑领导该计划的人员资格时，应考虑到其在应急管理方面的教育、培训和经验。
• EP 3    医院设有多学科委员会监督应急管理方案。该委员会包括应急方案负责人和医院确定的其他参与者；会议频率、目标和职责由委员会确定。
• 注 1：其他多学科委员会参与者可能包括来自高级领导层、医护人员、药房服务、感染预防和控制、设施工程、安保和信息技术部门的代表。
• 注 2：监督应急管理计划的多学科委员会可以并入现有的委员会。
• EP 4    多学科委员会提供意见并协助协调医院应急管理方案的准备、制定、实施、评估和维护。活动包括但不限于以下内容：
• 灾害脆弱性分析。
• 应急行动计划、政策和程序。
• 运营连续性计划。
• 培训和教育。
• 规划和协调事件响应演练（例如，研讨会、专题讨论会、桌面演练、功能演练、全规模、基于社区的演练）。
• 事后报告（AARs）和改进方案。
• 注：事后报告（AAR）提供对计划演练或实际紧急事件或灾难事件的详细关键总结或分析。报告总结了事件期间发生的情况，分析了参与者的行动，并指明了需要改进的领域。

• EP 1    医院的事件指挥结构描述整体的事件指挥操作，包括特定的事件指挥角色和职责。事件指挥结构灵活且可扩展，以响应不同类型和程度的紧急事件或灾难事件。
  注   ：事件指挥结构可能包括在既定组织结构内的设施、设备、人员、程序和沟通。  

• EP 2    医院明确有权激活医院应急行动计划和/或医院事件指挥的人员。
• EP 3    医院明确其指挥中心操作的主要和备用站点，并确定如何维护和支持这些站点的运行。
• 注 1：备用指挥中心站点可能包括使用虚拟指挥中心。
• 注 2：维护和支持备用站点的操作包括拥有适当的供应品、资源、通信和信息技术能力。

• EP 1    医院的沟通计划阐述其将如何在紧急事件或灾难事件期间建立和维持沟通，以向以下个人传递协调一致的信息：
• 员工和志愿者（包括在备用站点提供照护的人员）。
• 患者和家庭成员，包括残疾人士及其他有访问和功能需求的人士。
• 社区伙伴（例如，消防部门、紧急医疗服务、警察、公共卫生部门）。
• 相关当局（联邦、州、部落、地区和地方应急准备人员）。
• 媒体和其他利益相关者。
  注：沟通方式示例包括短信、电话系统警报、电子邮件、社交媒体以及为有言语沟通困难者提供的辅助和替代沟通。  

• EP 2    应急响应沟通计划明确医院针对紧急和灾难事件的特定警告和通知警报，以及发生紧急事件或灾难事件时应遵循的程序。

• EP 1    医院的人员配置计划书面阐述当应急行动计划已激活且医院无法满足其患者需求时，将如何管理志愿执业者。医院执行以下操作：
• 核实并记录所有志愿执业者的身份。
• 在紧急情况得到控制后或自志愿执业者到达组织起的72小时内，完成执照的主要来源验证。
• 对志愿执业者提供的照护、治疗和服务进行监督。
  注：如果无法在72小时内完成执照的主要来源验证，医院应记录无法完成的原因。  

• EP 2  医院明确负责向志愿医生和其他有执照的从业者授予灾难特权的人员，并制定授予这些特权的流程。这在医务人员细则、规章制度或政策程序中予以规定。

• EP 3    应急响应人员配置计划阐述其将如何提供员工援助和支持，包括以下内容：
• 员工支持需求（例如，住宿、交通）。
• 员工的家庭支持需求（例如，儿童照护、老人照护）。
• 心理健康和福祉需求。

• EP 1    医院的提供患者照护和临床支持的计划包括管理在灾难或紧急情况下可能出现但不需要医疗照护的个人（例如访客）的书面程序。

• EP 2    当出现大量身份不明或死亡患者时，医院与当地法医办公室、当地殡仪服务以及其他地方、区域或州服务部门协调。
  
   

• EP 1    医院制定安全保障措施方案。该方案阐述社区安保机构（例如，警察、县治安官、国民警卫队）在紧急事件中将扮演的角色，以及医院将如何与这些机构协调安保活动。

• EP 1    医院的资源与资产管理计划书面阐述医院将采取的行动，基于当前资源消耗计算，维持医院长达96小时的需求。
• 注 1：不要求医院在96小时内保持全面运作或储备96小时的供应品。
• 注 2：96小时的时间框架为医院评估其至少自给自足96小时的能力提供了一个框架。例如，如果医院停电并拥有备用发电机，资源和资产的应急响应计划确定了手头有多少燃料，以及在确定下一步骤之前这些发电机可以运行多长时间。该计划还可能涉及资源和资产的节约，例如配给现有资源、取消非关键手术或重新分配资源。

• EP 1    医院制定灾难恢复计划，书面阐述其将在何时及如何执行以下操作的策略：
• 进行全院损害评估。
• 恢复关键系统和基本服务。
• 恢复正常运营。

• EP 2    医院的灾难恢复计划书面阐述医院将如何处理家庭团聚，并与当地社区伙伴协调帮助寻找和识别成人和无人陪伴的儿童。
  ① 需要文档记录。  

• EP 1    医院要求事件指挥人员参加与其在事件指挥结构中的职责相关的特定教育和培训。
  注   ：医院可以选择自行开发培训，也可以要求事件指挥人员参加事件指挥相关课程，例如联邦应急管理局（FEMA）提供的课程。  
  ① 需要文档记录。  

• EP 1    每个经认证的、提供患者照护、治疗和服务的独立门诊楼，如果未与医院的应急演练联合进行，则需每年至少进行一次操作型或讨论型演练以测试其应急响应程序。演练和实际紧急事件或灾难事件需记录。
  ① 需要文档记录。  

• EP 1    事后报告、识别的改进机会以及改进应急管理计划的建议措施需提交给医院高级领导者审查。

• EP 1    医院指定专人负责领导改善医院所有患者健康结局的活动。
• 注：领导医院改善所有人健康结局的活动可以是某人的主要职责，也可以是更广泛职责的一部分。
• EP 2    医院评估患者的健康相关社会需求（HRSNs），并提供关于社区资源和支持服务的信息。
• 注 1：医院决定在患者评估中包括哪些健康相关社会需求（HRSNs）。患者健康相关社会需求（HRSNs）的示例可能包括：交通便利性、支付处方药或医疗账单困难、教育和读写能力、食物无保障、住房无保障。
• 注 2：健康相关社会需求（HRSNs）可以针对医院患者的代表性样本或所有患者进行识别。
  ① 需要文档记录。  
• EP 3    医院通过使用医院患者的社会人口学特征对质量和安全数据进行分层，识别其患者群体中的医疗差异。
• 注 1：医院可以专注于科学文献中已知存在医疗差异的领域（例如，器官移植、孕产照护、糖尿病管理）或选择影响所有患者的指标（例如，体验和沟通）。
• 注 2：医院决定用于分层分析的社会人口学特征。社会人口学特征的示例可能包括：年龄、性别、首选语言、种族和民族、退伍军人、农村社区患者、身体、精神和认知残疾。

• EP 4    医院制定书面行动计划，描述其将通过解决其患者群体中已识别的至少一项医疗差异来改善所有人的健康结局。
  ① 需要文档记录。  
• EP 5    当医院未达成或维持其行动计划中改善所有人健康结局的目标时，需采取行动。
  ① 需要文档记录。  
• EP 6    医院至少每年一次向关键利益相关者（包括领导者、有执照的从业者和员工）通报其在改善所有人健康结局方面的进展。
  
   

• EP 1    为确定计划活动的优先顺序，医院根据以下方面识别对患者和员工构成风险的感染、污染和暴露风险：
• 其地理位置、社区和服务人群。
• 其提供的照护、治疗和服务。
• 监测活动和其他感染控制数据的分析。
• 地方、州或联邦公共卫生当局确定的可能影响医院的相关感染控制问题。
• 注：风险可能包括基于已发布报告和在医疗机构内具有传播倾向的微生物（例如，诺如病毒、呼吸道合胞病毒、流感、麻疹、具有抗菌药物耐药性的微生物，如耐碳青霉烯类肠杆菌目（CRE）和耳念珠菌）以及患者聚集性发生。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    医院至少每年或在风险发生重大变化时审查已识别的风险。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    医院制定并实施针对后果严重的传染病或特殊病原体的方案。这些方案在照护点易于获取，并阐述以下内容：
• 识别：在医院入口点筛查呼吸道症状、发热、皮疹和旅行史的程序，以识别或启动对后果严重传染病或特殊病原体的评估。
• 隔离：基于传播的预防措施程序。
• 通知：通知公共卫生当局和医院关键员工的程序。
• 所需的个人防护装备以及正确的穿脱技术。
• 感染控制程序，以支持患者在隔离期间持续安全的照护，并使用控制层级减少员工、患者和访客的暴露。
• 管理废物以及清洁和消毒患者照护空间、表面和设备的程序。
• 注 1：入口点可能包括急诊科、紧急照护中心和门诊诊所。
• 注 2：参见术语表中关于控制层级的定义。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    医院为将执行后果严重传染病或特殊病原体方案的员工制定并实施教育、培训并评估其能力。
• ① 需要文档记录。
  
   

• EP 1    医院实施遵循现行CDC和/或WHO手部卫生指南IA、IB和IC类要求的计划。该计划基于既定目标设定提高手部卫生依从性的目标。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    医院有负责疼痛管理和安全阿片类药物处方的领导者或领导团队，以及制定和监控绩效改进活动。
• EP 2    医院提供非药物疼痛治疗方式。
• EP 3    医院根据其患者群体的已识别需求，为员工提供教育资源与项目，以改进疼痛评估、疼痛管理和安全使用阿片类药物。
• EP 4    医院向员工提供有关复杂疼痛管理患者可用咨询和转诊服务的信息。
• EP 5    医院识别可用于患者转诊的阿片类药物治疗项目。
• EP 6    医院方便有执照的从业者和药师访问处方药监测计划数据库。
• 注：此执行要点适用于任何拥有处方药监测计划数据库的州，无论查询是自愿的还是州法规要求对所有开具阿片类药物的患者进行查询。
• EP 7    医院领导者与临床工作人员合作，识别并获取监测阿片类治疗高风险不良结局患者所需的设备。

• EP 1    医院制定符合患者年龄、病情和理解能力的定义标准，用于筛查、评估和再评估疼痛。
• EP 2    医院在急诊科就诊和入院时对患者进行疼痛筛查。
• ① 需要文档记录。
• EP 3    医院治疗患者疼痛或转诊患者进行治疗。
• 注：疼痛治疗策略可能包括非药物、药物或组合方法。
• ① 需要文档记录。
• EP 4    医院基于循证实践和患者的临床状况、既往病史和疼痛管理目标制定疼痛治疗计划。
• EP 5    医院让患者参与疼痛管理治疗计划的制定过程，通过以下方式：
• 制定患者理解的、关于疼痛程度、持续时间和减轻程度的现实期望和可衡量目标。
• 讨论用于评估治疗进展的目标（例如，疼痛缓解、身体和心理社会功能改善）。
• 提供关于疼痛管理、治疗选择以及在开具处方时安全使用阿片类和非阿片类药物的教育。
• ① 需要文档记录。
• EP 6    医院监测被识别为阿片类治疗相关不良结局高风险的患者。
• ① 需要文档记录。
• EP 7    医院通过以下方式再评估和响应患者疼痛：
• 对疼痛干预措施反应的评估和记录。
• 疼痛管理目标的进展，包括功能能力（例如，在改善疼痛控制的情况下深呼吸、在床上翻身、行走的能力）。
• 治疗的副作用。
• 治疗引起不良事件的风险因素。
• ① 需要文档记录。
• EP 8    医院就出院计划对患者及家属进行疼痛管理教育，包括以下内容：
• 疼痛管理照护计划。
• 疼痛管理治疗的副作用。
• 可能加剧疼痛或降低疼痛管理照护计划有效性的日常生活活动（包括家庭环境），以及解决这些问题的策略。
• 在开具处方时阿片类药物的安全使用、储存和处置。

• EP 1    医院分析收集的疼痛评估和管理数据，以识别需要改进的领域，提高患者安全和质量。

• EP 1    医院尊重患者有效沟通的权利和需求。
• EP 2    医院根据需要提供口译和笔译服务。
• 注：对于选择联合委员会初级照护医疗之家选项的医院：语言口译选项可能包括训练有素的双语员工、合同口译服务或雇用的语言口译员。这些选项可以现场提供，或通过电话或视频提供。翻译的文件以及翻译成的语言取决于初级照护医疗之家的患者群体。
• EP 3    医院以满足患者需求的方式与有视力、言语、听力或认知障碍的患者沟通。

• EP 1    医院制定并实施关于知情同意的书面政策，阐述以下内容：
• 注：记录可以记录在表格中、病程记录中或记录中的其他地方。
• 需要知情同意的具体照护、治疗和服务。
• 允许免除获取知情同意的情况。
• 用于获取知情同意的流程。
• 根据法律和法规允许进行知情同意讨论的医生或其他有执照的从业者。
• 知情同意如何在患者记录中记录。
• 何时可由替代决策者给予知情同意。
• EP 2    知情同意过程包括讨论以下内容：
• 患者拟议的照护、治疗和服务。
• 患者拟议的照护、治疗和服务的潜在益处、风险和副作用；患者实现其目标的可能性；以及恢复期间可能发生的任何潜在问题。
• 患者拟议的照护、治疗和服务的合理替代方案。讨论包括与替代方案相关的风险、益处和副作用，以及与不接受拟议照护、治疗和服务相关的风险。

• EP 1    医院使用书面标准评估可能遭受身体袭击、性侵犯、性骚扰、家庭虐待、老人或儿童虐待、忽视和剥削的患者。患者在入院时和持续基础上接受评估。
• 注：标准可以基于年龄、性别和环境。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    为协助转介可能的虐待、忽视和剥削受害者，医院维护一份能够提供或安排评估和照护的私人和公共社区机构名单。
• ① 需要文档记录。
• EP 3    医院教育员工如何识别可能的虐待、忽视和剥削迹象以及他们在后续处理中的角色。
• EP 4    医院内部报告可能的虐待、忽视和剥削案例。
• EP 5    当医院服务需要保护性服务（例如，监护或倡导服务、保守制、儿童或成人保护服务）的患者群体时，它提供资源帮助家庭和法院确定患者对此类服务的需求。

• EP 1    医院尊重患者的的文化和个人价值观、信仰和偏好。
• EP 2    医院满足患者获得宗教和其他精神服务的权利。

• 注   ：执行要点 2-7 适用于医院内的精神病学独立单元，或因行为健康状况作为主要照护原因在医院接受评估或治疗的患者。此外，执行要点 3-7 适用于所有在照护过程中表达自杀意念的患者。
• EP 1
• 对于精神病医院和综合医院的精神病科：医院进行环境风险评估，识别物理环境中可能用于自杀企图的特征，并采取必要行动最小化风险（例如，移除可用于上吊的锚点、门铰链和挂钩）。
• 对于医院的非精神病科：组织实施程序以降低高自杀风险患者的自杀风险，例如一对一监控、移除在不影响患者医疗照护前提下可移除的自残风险物品、评估访客带入房间的物品，以及在将患者转移到医院其他部门时使用安全的运输程序。
• 注：医院的非精神病科不需要防 ligature（防自缢）。尽管如此，这些设施应例行评估临床区域，识别可能用于自残的物品，并尽可能将这些物品从被识别为高自杀风险的患者周围区域移除。此信息可用于培训监控高风险患者的员工（例如，制定清单以帮助员工记住哪些设备应尽可能移除）。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    医院使用经过验证的筛查工具，对所有因行为健康状况作为主要照护原因接受评估或治疗的患者进行自杀意念筛查。
• 注：联合委员会要求对12岁及以上的患者使用经过验证的工具进行自杀意念筛查。
• EP 3    医院使用循证流程对筛查呈阳性的患者进行自杀评估。该评估直接询问自杀意念、计划、意图、自杀或自残行为、风险因素和保护因素。
• 注：执行要点 2 和 3 可以通过使用单一流程或工具来满足，该流程或工具可同时筛查患者的自杀意念并评估自杀意念的严重程度。
• EP 4    医院记录患者的总体自杀风险水平以及降低自杀风险的计划。
• EP 5    医院遵循书面政策和程序来处理被识别为有自杀风险患者的照护。至少，这些应包括：
• 照护有自杀风险患者的员工的培训和能力评估。
• 再评估指南。
• 对高自杀风险患者的监控。
• ① 需要文档记录。
• EP 6    医院遵循关于为有自杀风险患者提供出院时咨询和随访照护的书面政策和程序。
• EP 7    医院监控针对有自杀风险患者的筛查、评估和管理政策与程序的实施情况及有效性，并在需要时采取行动改进合规性。

• EP 1    医院制定并实施关于组织获取、接收、储存和发放的标准化书面程序。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    医院确认组织供应商已向美国食品药品监督管理局（FDA）注册为组织机构，并在需要时持有州执照。
• 注 1：此执行要点不适用于被视为组织但被FDA归类为医疗器械的自体组织或细胞产品。
• 注 2：供应商的FDA注册状态也可以每年使用FDA的在线数据库进行检查
• EP 3    医院遵循组织供应商或制造商关于运输、处理、储存和使用的书面指导。
• EP 4    医院保存日常记录，证明需要控温储存的组织保存在要求的温度下。
• 注 1：组织储存类型包括室温、冷藏、冷冻（例如，深冷低于-40°C）和液氮储存。
• 注 2：储存要求不高于“环境温度”（定义为直接环境的温度）的组织不需要温度监控。
• ① 需要文档记录。
• EP 5    医院持续监测用于储存组织的冰箱、冰柜、液氮罐和其他存储设备的温度。
• 注 1：不需要连续温度记录，但某些连续温度监测系统可能提供此功能。
• 注 2：对于室温储存的组织，不需要连续温度监测。
• EP 6    用于在控温条件下储存组织的冰箱、冰柜、液氮罐和其他存储设备具有功能正常的警报和应急备用计划。
• 注：对于室温储存的组织，不需要警报系统。
• EP 7    在国防部医院、退伍军人事务医疗中心和其他联邦管理的医疗机构中，根据各自机构批准的程序，向器官获取组织通知已死亡或濒临死亡的患者。

• EP 1    医院的记录允许任何组织从供体或组织供应商追溯到受者或其他最终处置（包括丢弃），并从受者或其他最终处置反向追溯到供体或组织供应商。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    医院书面识别用于准备或处理组织的材料及相关说明。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    医院有书面程序调查组织不良事件，包括疑似与组织使用直接相关的疾病传播或其他并发症。该程序至少包括以下内容：
• 调查疑似与组织使用直接相关的疾病传播或其他并发症。
• 在医院知悉后，尽快向组织供应商报告与组织使用相关的移植后感染或不良事件。
• 隔离完整性可能已受损或由组织供应商报告为疑似感染原因的组织。
• 当供体随后被发现携带人类免疫缺陷病毒（HIV）、人类T淋巴细胞病毒-I/II（HTLV-I/II）、病毒性肝炎或其他已知通过组织传播的传染源时，识别并通知组织受者感染风险。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    医院中其姓名出现在《1988年临床实验室改进修正案》（CLIA'88）证书上的人员或其合格代表，制定豁免检验的书面政策和程序，阐述以下内容：
• 检验方法的临床用途和局限性。
• 确认检验的需要（例如，制造商对快速检验的建议）和结果随访建议（例如，当结果高于或低于检验可报告范围时建议重复检验）。
• 标本类型、采集和识别以及所需的标签。
• 标本保存（如适用）。
• 仪器维护和功能检查，例如校准。
• 检验组分的储存条件。
• 试剂使用，包括过期后不使用试剂。
• 质量控制（包括频率和类型）以及当质量控制不可接受时的纠正措施。
• 检验性能。
• 结果报告，包括除非质量控制可接受否则不报告个体患者结果。
• 设备性能评估。
• 注 1：豁免检验的政策和程序需提供给检验人员。
• 注 2：代表应通过培训、经验和能力了解所执行的豁免检验。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    每项豁免检验的政策或程序与制造商的使用说明一致，并包括具体的操作政策（即，详细的质量控制方案和任何其他关于检验或仪器的机构特定程序）。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    执行豁免检验的员工已接受其被授权执行的每项检验的培训。每项豁免检验的培训需记录。
• 注：这包括关于仪器使用和维护的培训。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    豁免检验的能力根据医院政策在规定的时间间隔进行评估，但至少在职时和之后每年一次。能力评估每项检验每人至少使用以下两种方法：
• 对盲样进行检验。
• 主管或合格代表定期观察日常工作。
• 监控每个用户的质量控制表现。
• 使用针对所评估检验的书面测试。
• 此能力需记录。
• 注 1：当有执照的从业者执行不涉及仪器且属于其专业范围内的豁免检验时，医院可以使用医务人员认证和特权授予流程来记录培训和能力证据，以代替年度能力评估。在这种情况下，个人特权包括其被授权执行的、适合其执业范围的具体豁免检验。根据医院姓名出现在CLIA'88证书上的人员的决定或根据医院政策，可以实施更严格的能力要求。
• 注 2：提供者操作的显微镜（PPM）程序不是豁免检验。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    医院控制进出其识别为安保敏感区域的通道。
• EP 2    医院制定并实施书面政策和程序，以在发生安保事件（包括婴儿或儿科绑架）时遵循。
• ① 需要文档记录。
• EP 3    医院制定并实施流程，用于持续监控、内部报告和调查以下情况：
• 患者或他人在医院设施和场地内受伤。
• 职业病和员工伤害。
• 其财产或他人财产损坏事件。
• 涉及设施内患者、员工或他人的安全和安保事件，包括与工作场所暴力相关的事件。
• 危险材料和废物泄漏及暴露。
• 消防安全管理问题、缺陷和故障。
• 医疗或实验室设备管理问题、故障和使用错误。
• 公用系统管理问题、故障或使用错误。
• 注 1：所有上述事件和问题均可报告给质量评估、改进或其他职能的员工。此类事件的摘要也可分享给指定协调安全管理活动的人员。
• 注 2：审查事件报告通常需要遵循法律程序以保密。改进照护、治疗和服务或预防类似事件的机会不会因遵循法律程序而丧失。
• EP 4    医院为受法律或惩教限制的患者协调行政和临床决策，涉及以下方面：
• 出于非临床目的使用隔离和约束。
• 施加纪律限制。
• 权利限制。
• 出院和延续护理、治疗和服务的计划。
• 住院时间。

• EP 1    医院基于患者群体、环境以及个体患者的评估风险，实施跌倒风险降低干预措施。
  
   

• EP 1    医院制定并实施书面程序，以响应公用系统中断。该程序包括但不限于关闭故障系统和通知受影响区域的工作人员。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    医院制定并实施政策，为医院确定的关键药品调配设备（例如，自动调配柜、药品转盘、中央药品机器人）提供应急备用。
• 注：应急备用示例可包括应急电源、基于电池的室内发电机，或描述在需要应急备用时如何继续调配和管理药物的其他行动。
• ① 需要文档记录。
• EP 3    医院制定并实施政策，为医院确定的关键药品冷藏设备（例如，指定的冰箱和冰柜）提供应急备用。
• 注：应急备用示例可包括应急电源、基于电池的室内发电机，或描述在需要应急备用时如何继续冷藏药品的其他行动。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    护士执行官（一名有执照的注册护士）负责护理服务的运作，包括确定以下事项：
• 护理政策和程序。
• 为医院所有区域提供护理所需的护理人员和其他人员的类型和数量。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    护士执行官在医院的治理机构、高级领导层、医务人员、管理层和其他临床领导者的决策结构和流程中发挥积极的领导作用。
• 注 1：护士执行官拥有护理学或相关领域的研究生学位、与高级学位相关的知识和技能，或有获取这些资格的书面的计划。
• 注 2：相关领域可能包括医疗保健管理或工商管理。
• EP 4    注册护士直接提供或监督其他工作人员向患者提供的护理服务，每周7天，每天24小时。医院在任何时候都有一名有执照的实习护士或注册护士在岗。
• 注 1：对于使用联合委员会认证以达到“视同合规”目的的医院：注册护士必须能立即为任何患者提供护理。
• 注 2：对于使用联合委员会认证以达到“视同合规”目的的医院：根据42 CFR 488.54(c)获得24小时护理服务豁免的农村医院不需要提供24小时护理服务。
• EP 5    必须有足够数量的有执照的注册护士、有执照的实习护士（职业护士）和其他工作人员，根据需要为所有患者提供护理。
• 注：每个部门或护理单元都有主管和工作人员，以确保注册护士能立即为任何患者提供护理。
• EP 7    医院制定政策和程序，确定哪些门诊部门（如果有）不需要有注册护士在场。这些政策和程序满足以下要求：
• 制定此类门诊部门需要满足的标准，考虑所提供的服务类型、该部门所服务患者的大致病情严重程度以及所提供服务的既定实践标准。
• 描述替代的人员配置计划。
• 经护理主任批准。
• 至少每三年审查一次。
  ① 需要文档记录。  
  
   

• EP 1    对于使用联合委员会认证以达到“视同合规”目的的精神病医院：精神病医院执行以下操作：
• 主要从事在医生或骨科医生的监督下提供精神病学服务，用于诊断和治疗精神疾病患者。
• 满足42 CFR 482.1至482.23以及42 CFR 482.25至482.57中规定的医疗保险参与条件。
• 满足42 CFR 482.62中规定的人员配置要求。
• EP 2    对于使用联合委员会认证以达到“视同合规”目的的精神病医院：医院确保每天24小时都有注册职业护士在岗。
• EP 3    对于使用联合委员会认证以达到“视同合规”目的的精神病医院：合格的治疗师、支持人员和顾问的数量充足，能够提供与每位患者的积极治疗计划相一致的治疗活动。
• EP 4    对于使用联合委员会认证以达到“视同合规”目的的精神病医院：有足够数量的合格的专业、技术和咨询人员（包括但不限于医生和/或骨科医生、注册护士、有执照的实习护士和精神卫生工作者）来执行以下操作：
• 评估患者。
• 制定书面的、个体化的、全面的治疗计划。
• 提供积极的治疗措施。
• 参与出院计划。
• 提供每位患者的积极治疗计划所需的必要照护。
• 记录每位患者的病情进展。
• 提供必要的精神病服务。
• EP 5    对于使用联合委员会认证以达到“视同合规”目的的精神病医院：医生或骨科医生和其他适当的专业人员在岗，以提供必要的医疗和外科诊断及治疗服务。如果医院内部无法提供医疗和外科诊断及治疗服务，则医院与外部机构签订协议以确保这些服务立即可用，或者医院建立协议将患者转移到参与医疗保险计划的综合医院。
• ① 需要文档记录。
• EP 6    对于使用联合委员会认证以达到“视同合规”目的的精神病医院：医院有一名社会服务主任，负责监督和评估社会服务的质量和适当性。
• 注：社会服务的提供符合公认的实践标准和既定的政策及程序。

• EP 1    医院根据法律和法规或医院政策对申请人进行犯罪背景调查。犯罪背景调查需记录。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    员工遵守法律和法规或医院政策要求的适用健康筛查。健康筛查合规性需记录。
• ① 需要文档记录。
• EP 3    提供患者照护、治疗和服务的员工在其执照、认证或注册的范围内，根据法律和法规执业。

• EP 1    医院对员工进行以下方面的岗前培训：
• 相关的全院性和部门特定的政策和程序。
• 其特定的工作职责，包括那些与感染预防和控制以及疼痛评估和管理相关的职责。
• 根据其工作职责和职责，对文化多样性的敏感性。
• 患者权利，包括照护、治疗或服务的伦理方面以及根据其工作职责和职责用于处理伦理问题的流程。
• 此岗前培训的完成情况需记录。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    医院每三年评估一次员工绩效，或根据医院政策或法律和法规要求更频繁地进行评估。根据反映其工作职责的绩效期望对员工进行评估。此评估需记录。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    当医院在其与照护安全或质量相关的绩效中识别出不良模式、趋势或变异时（例如，在数据分析或单个不良事件中识别出），其在可能原因的分析中包括人员配置的充分性，包括护士人员配置。
• 注 1：人员配置的充分性包括所有员工的数量、技能组合和能力。在分析中，医院可能还希望检查与工作流程相关的过程；能力评估；资质认证；员工监督；以及岗前培训、培训和教育等问题。
• 注 2：医院可能会发现使用人员配置有效性指标（包括国家质量论坛护理敏感指标）有助于识别潜在的人员配置问题。
• EP 2    当分析发现人员配置充足性存在问题时，负责全院患者安全计划（如 NPG.02.03.01, EP 1 所述）的领导者会以安全计划确定的方式被告知此分析的结果以及为解决已识别问题所采取的行动。
• EP 3    负责全院患者安全计划的领导者至少每年一次审查关于人员配置充足性相关分析结果以及为解决已识别问题所采取的任何行动的书面报告。
• ① 需要文档记录。
• EP 4    领导者至少每年一次向管理机构提供书面报告，其中包括与人员配置充足性相关的分析结果。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    执行诊断性计算机断层扫描（CT）检查的技术人员拥有美国放射技师注册局（ARRT）或核医学技术认证委员会（NMTCB）在计算机断层扫描方面的高级认证，或具有以下资格之一：
• 州许可允许他们执行诊断性CT检查，并有提供诊断性CT检查的培训记录。
• 拥有ARRT的放射摄影注册和认证，并有提供诊断性CT检查的培训记录。
• 拥有ARRT或NMTCB的核医学技术认证，并有提供诊断性CT检查的培训记录。
• 注 1：此执行要点不适用于为治疗性放射治疗计划或实施而进行的CT检查，或为核医学研究计算衰减系数而进行的CT检查。
• 注 2：此执行要点不适用于为诊断影响颌面区域的状况或为此类状况的治疗获取指导而进行的牙科锥形束CT放射成像研究。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    医院核实并记录支持计算机断层扫描（CT）服务的诊断医学物理师拥有美国放射学委员会（American Board of Radiology）的诊断放射物理或放射物理认证、美国医学物理委员会（American Board of Medical Physics）的诊断成像物理认证，或加拿大医学物理学家学院（Canadian College of Physicists in Medicine）的诊断放射物理认证，或满足以下所有要求：
• 来自认可学院或大学的物理、医学物理、生物物理、放射物理、医学健康物理或密切相关科学或工程学科的研究生学位。
• 生物科学方面的大学课程，至少包括一门生物学或放射生物学课程以及一门解剖学、生理学或与医学物理实践相关的类似主题的课程。
• 在临床CT环境中，在委员会认证的医学物理师直接监督下进行至少10次CT性能评估的记录经验。
• 注：此执行要点不适用于为诊断影响颌面区域的状况或为此类状况的治疗获取指导而进行的牙科锥形束CT放射成像研究。
• ① 需要文档记录。
• EP 3    医院核实并记录执行诊断性计算机断层扫描（CT）检查的个人参与持续教育，包括每年接受以下方面的培训：
• “Image Gently®”（儿童影像）和“Image Wisely®”（成人影像）活动中阐述的针对儿科和成人患者的辐射剂量优化技术和工具。
• 他们将要使用的CT设备的安全操作程序。
• 注 1：有关“Image Gently”和“Image Wisely”倡议的信息可分别在线查阅：https://www.imagegently.org和 https://www.imagewisely.org。
• 注 2：此执行要点不适用于用于治疗性放射治疗计划或实施或为核医学研究计算衰减系数的CT系统。
• 注 3：此执行要点不适用于为诊断影响颌面区域的状况或为此类状况的治疗获取指导而进行的牙科锥形束CT放射成像研究。
• ① 需要文档记录。
• EP 4    医院核实并记录执行磁共振成像（MRI）检查的技术人员参与持续教育，包括每年在MRI环境中关于安全MRI实践的培训，内容涉及以下方面：
• 涉及铁磁性物品、导电物品、医疗植入物和设备以及肾源性系统性纤维化风险的患者筛查标准。
• 正确的患者和设备定位活动以避免热损伤。
• 已确定可在MRI环境中使用的设备和供应品（MR安全或MR条件性）。
• 对需要紧急或紧急医疗照护的患者的安全响应程序。
• MRI系统紧急关闭程序，例如MRI系统失超和低温制冷剂安全程序。
• 患者听力保护。
• 对患有幽闭恐惧症、焦虑或情绪困扰的患者的管理。
• 注：定义磁共振环境中物品安全性的术语在ASTM F2503标准实践（医疗设备和其他物品在磁共振环境中安全标记）中提供（http://www.astm.org）。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    医院指定一名人员担任辐射安全官员，负责确保放射服务按照法律、法规和医院政策提供。该人员拥有必要的权力和领导支持来执行以下操作：
• 监控和核实对既定辐射安全实践的合规性（包括对剂量测定的监督）。
• 提供改进辐射安全的建议。
• 在需要时进行干预以停止不安全实践。
• 实施纠正措施。
• EP 2    医院提供的放射服务符合国家认可的专业组织批准的安全标准。至少，诊断性放射服务在医院提供服务的所有时间（包括急诊服务期间）都保持可用。
• 注：如果医院还提供其他放射服务，例如治疗性服务，则此执行要点的要求也适用于那些服务。
• EP 3    医院基于当前实践标准建立或采用诊断性计算机断层扫描（CT）成像协议，阐述关键标准，包括以下内容：
• 临床指征。
• 造影剂给药。
• 年龄（以表明患者是儿科还是成人）。
• 患者体型和体态。
• 预期辐射剂量指数范围。
• 注：此执行要点不适用于为诊断影响颌面区域的状况或为此类状况的治疗获取指导而进行的牙科锥形束CT放射成像研究。
• EP 4    诊断性计算机断层扫描（CT）成像协议在解读医师、医学物理师和首席影像技师的参与下进行审查并保持最新，以确保其符合当前实践标准并考虑到CT成像设备的变化。这些审查在医院确定的时间框架内进行。（关于医院内康复和精神病学独立单元的放射服务监督，请参考 MS.17.01.03, EP 5）
• 注：此执行要点不适用于为诊断影响颌面区域的状况或为此类状况的治疗获取指导而进行的牙科锥形束CT放射成像研究。

• EP 1    医院管理与磁共振成像（MRI）相关的安全风险，涉及以下方面：
• 可能经历幽闭恐惧症、焦虑或情绪困扰的患者。
• 可能需要紧急或紧急医疗照护的患者。
• 带有医疗植入物、设备或嵌入金属异物（例如弹片）的患者。
• 铁磁性物体进入MRI环境。
• 噪音。
• EP 2    医院通过以下方式管理磁共振成像（MRI）安全风险：
• 限制所有未接受MRI安全培训或未经MRI安全培训工作人员筛查的人员进入扫描室和紧邻MRI扫描室入口的区域。
• 确保这些限制区域由接受过MRI安全培训的工作人员控制和直接监督。
• 在MRI扫描室入口处张贴标识，说明室内存在潜在危险的磁场。标识还应说明除了MRI系统设计允许操作员常规开启和关闭磁场的情况外，磁体始终处于开启状态。
• EP 3    对于提供计算机断层扫描（CT）、正电子发射断层扫描（PET）、核医学（NM）或荧光镜检查服务的医院：辐射安全官员、诊断医学物理师或健康物理师至少每季度审查一次剂量测定监测结果，以评估员工辐射暴露水平是否“合理可达的低水平”（ALARA）并低于监管限值。
• 注 1：关于ALARA的定义，请参阅美国核管理委员会联邦法规10 CFR 20.1003。
• 注 2：此执行要点不适用于为诊断影响颌面区域的状况或为此类状况的治疗获取指导而进行的牙科锥形束CT放射成像研究。
• EP 4    对于诊断性计算机断层扫描（CT）服务：诊断医学物理师至少每年一次执行以下操作：
• 测量每台诊断CT成像系统为以下四种CT协议产生的辐射剂量（以体积CT剂量指数[CTDIvol]形式）：成人脑部、成人腹部、儿科脑部、儿科腹部。如果医院不使用其中一种或多种协议，可以用其他常用CT协议替代。
• 核实每个测试协议产生和测量的辐射剂量（以CTDIvol形式）在CT控制台显示的CTDIvol的20%以内。这些测量的日期、结果和核实需记录。
• 注 1：此执行要点仅适用于能够计算和显示辐射剂量的系统。
• 注 2：此执行要点不适用于为诊断影响颌面区域的状况或为此类状况的治疗获取指导而进行的牙科锥形束CT放射成像研究。
• 注 3：医学物理师对这些活动负责。他们可以由拥有所需培训和技能的人员（由物理师确定）协助进行设备性能的测试和评估。
• ① 需要文档记录。
• EP 5    对于诊断性计算机断层扫描（CT）服务：诊断医学物理师至少每年一次对所有CT成像设备进行性能评估。评估结果连同纠正任何已识别问题的建议需记录。评估包括使用体模评估以下成像指标：
• 图像均匀性。
• 定位像处方准确性。
• 对准光准确性。
• 检查床移动准确性。
• 辐射束宽度。
• 高对比度分辨率。
• 低对比度可探测性。
• 几何或距离准确性。
• CT值准确性和均匀性。
• 伪影评估。
• 注 1：此执行要点不适用于为诊断影响颌面区域的状况或为此类状况的治疗获取指导而进行的牙科锥形束CT放射成像研究。
• 注 2：医学物理师对这些活动负责。他们可以由拥有所需培训和技能的人员（由物理师确定）协助进行设备性能的测试和评估。
• ① 需要文档记录。
• EP 6    磁共振成像（MRI）科学家或诊断医学物理师至少每年一次对所有MRI成像设备进行性能评估。评估结果连同纠正任何已识别问题的建议需记录。评估包括使用体模评估以下成像指标：
• 所有临床使用的射频（RF）线圈的图像均匀性。
• 所有临床使用的线圈的信噪比（SNR）。
• 层厚
• 准确性。
• 层位准确性。
• 对准光准确性。
• 高对比度分辨率。
• 低对比度分辨率（或对比度噪声比）。
• 几何或距离准确性。
• 磁场均匀性。
• 伪影评估。
• 注：医学物理师或MRI科学家对这些活动负责。他们可以由拥有所需培训和技能的人员（由医学物理师或MRI科学家确定）协助进行设备性能的测试和评估。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    医院收集以下数据：
• 磁共振成像（MRI）检查期间发生的患者热损伤。
• 铁磁性物体无意进入MRI扫描室的事件。
• 因MRI扫描室内存在铁磁性物体而造成的伤害。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    医院审查和分析诊断性CT检查的辐射剂量指数（计算机断层扫描剂量指数[CTDIvol]、剂量长度乘积[DLP]或尺寸特异性剂量估计[SSDE]）超出成像协议中确定的预期剂量指数范围的事件。然后将这些事件与外部基准进行比较。
• 注 1：虽然CTDIvol、DLP和SSDE是监控CT机器辐射剂量指数的有用指标，但它们并不代表患者的辐射剂量。
• 注 2：此执行要点不适用于为诊断影响颌面区域的状况或为此类状况的治疗获取指导而进行的牙科锥形束CT放射成像研究。
  
   

• EP 1    当现场药房不是每周7天、每天24小时开放时，发生以下情况：
• 药师不在时，由医院确定的合格医疗专业人员审核用药医嘱。
• 药师在可用或药房开放后，尽快对此期间的所有用药医嘱进行回顾性审查。
• EP 2    当使用自动 dispensing cabinets（自动配药柜）时，医院制定并实施一项政策，描述将审查哪些类型的 medication overrides（用药越权）的适当性以及审查的频率。不需要100%审查所有用药越权。
• ① 需要文档记录。

• EP 1    医院标准化并限制可用药品浓度以满足患者照护需求。
• EP 2    医院遵循流程，向参与用药管理的员工传达药品短缺和断供情况。
• EP 3    医院遵循书面药品替代方案，用于在药品短缺或断供时使用，并将短缺或断供的药品替代方案传达给所有受影响的员工。
• ① 需要文档记录。

• 注   ：药品容器包括注射器、药杯和盆。
• EP 1    在围术期和其他操作环境中，无论是在无菌区内外，医院对非立即使用的药品和溶液进行标记。即使只使用一种药品，也适用此要求。
• 注：立即使用的药品是指授权工作人员准备或获取后，直接拿给患者并立即给予该患者，过程中没有任何中断的药品。
• EP 2    在围术期和其他操作环境中，无论是在无菌区内外，当任何药品或溶液从原始包装转移到另一个容器时，进行标记。
• EP 3    在围术期和其他操作环境中，无论是在无菌区内外，药品或溶液标签包括以下内容：
• 药品或溶液名称。
• 浓度。
• 含药药品或溶液的量（如果从容器上看不明显）。
• 稀释剂名称和体积（如果从容器上看不明显）。
• 失效日期和时间。
• 注：对于医院定义的短时间操作，日期和时间不是必需的。
• EP 4    医院对所有药品或溶液标签进行口头和视觉双重核实。当准备药品或溶液的人不是将要给予药品的人时，由两名有资格参与该操作的人员进行核实。
• EP 5    医院在每种药品或溶液制备后立即进行标记，除非是立即使用。
• 注：立即使用的药品是指授权工作人员准备或获取后，直接拿给患者并立即给予该患者，过程中没有任何中断的药品。

• 注   ：此要求不适用于常规使用短期预防性抗凝来预防静脉血栓栓塞的情况（例如，与手术或住院相关）
• EP 1    医院使用经批准的方案和循证实践指南，用于逆转抗凝和治疗与每种抗凝药物相关的出血事件。
• EP 2    医院使用经批准的方案和循证实践指南，用于对所有使用口服抗凝剂的患者进行围术期管理。
• 注：围术期管理可能涉及桥接药物的使用、停止抗凝剂的时间安排以及重新开始抗凝剂的时间安排和剂量。
• EP 3    当有口服单位剂量产品、预充式注射器或预混输液袋可用时，医院仅使用这些类型的产品。
• 注：对于儿科患者，仅应使用专门为儿童设计的预充式注射器产品。

• EP 1    当患者入院或在门诊就诊时，医院获取患者当前正在使用的药物信息。此信息以对管理药物有用的一种列表或其他格式记录。
• 注 1：当前药物包括按计划时间服用的药物和按需服用的药物。参见术语表中药物的定义。
• 注 2：从患者那里获取完整的当前药物信息通常很困难。真诚地努力从患者和/或其他来源获取此信息将被视为满足此执行要点的意图。
• ① 需要文档记录。
• EP 2    医院界定在非24小时机构中需要收集的药物信息类型（例如，名称、剂量、途径、频率、目的）。
• 注：非24小时机构的示例包括急诊科、初级保健、门诊放射科、门诊手术和诊断机构。
• EP 3    医院将患者带来的药物信息与医院为患者开具的药物医嘱进行比较，以识别和解决差异。
• 注：差异包括遗漏、重复、禁忌症、不明确的信息和变更。由医院确定的合格个人进行比较。
• EP 4    当患者从医院出院或门诊就诊结束时，医院向患者（或根据需要向家属、照护人员或支持人员）提供患者应该服用药物的书面信息（例如，名称、剂量、途径、频率、目的）。
• ① 需要文档记录。
• EP 5    当患者从医院出院或门诊就诊结束时，医院向患者解释管理药物信息的重要性。
• 注：示例包括指导患者将清单提供给其初级保健提供者；当药物停用、剂量改变或添加新药（包括非处方药）时更新信息；以及随时携带药物信息以备紧急情况。（关于患者用药教育的信息，请参考标准 MM.16.01.01, PC.12.02.01, 和 PC.14.01.01。）

• EP 1    医院设有多学科委员会监督抗菌药物管理方案。
• 注 1：该委员会可由来自医务人员、药事服务、感染预防和控制计划、照护服务、微生物学、信息技术以及质量评估和绩效改进项目的代表组成。
• 注 2：该委员会可包括兼职或顾问人员。参与可以现场或远程进行。
• EP 2    抗菌药物管理计划通过分析每1000个住院人日的治疗天数数据，或通过向国家医疗安全网络（NHSN）的“抗菌药物使用和耐药模块”中的“抗菌药物使用选项”报告抗菌药物使用数据，来监控医院的抗菌药物使用情况。
  ① 需要文档记录。
  
  
  【原文】 https://www.jointcommission.org/en-us

翻译：黄欢欢 重庆医科大学护理学博士

审校：赵庆华 肖明朝 

         重庆医科大学附属第一医院护理研究中心