商保新蓝海!多层次医保体系下的增长密码...

/01/构建多层次医疗保障制度体系

2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，立足"保基本"的定位，明确构建多层次医疗保障制度体系。

2024年，国家医疗保障局局长章轲在国务院新闻办公室举行的新闻发布会上，首次就健全"1+3+N"多层次医疗保障体系工作做详细解答。

目前，我国已初步建立以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度，并构建了多层次、宽领域、覆盖全民的医疗保障体系。

然而当前基本医保面临人口老龄化、医疗费用增长等压力，商业健康保险作为补充，聚焦于基本医保覆盖不足的领域，可通过市场化机制分担部分风险，例如参与大病保险、惠民保等项目，与基本医保协同运作，减轻基本医保基金压力，降低个人医疗费用负担。

/02/近年商保政策红利释放

/03/商业健康保险产品分类

商业健康保险：是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。

/04/九月新政助力商保发展

一、《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》发布

1.重点内容

①明确项目服务：生活照护类共20项细则，8个项目类别；医疗护理类共16项，4个项目类别。

②明确支付规则：接受定点服务机构提供的目录内医疗护理项目费用，由长护险基金支付；其他项目按规定由医保基金支付。

③明确实施要求：要求新开展长期护理保险工作的地区，须严格遵照目录提供服务；原试点城市应在3年内逐步统一规范。

2.长护险目录扩大商保市场需求

①明确发展方向，激发产品创新：商业健康保险可在长护险的基础服务范围上开发差异化产品。例如，针对高收入人群推出涵盖高端护理服务、个性化照护方案的商业长护险产品；或迎合数字化趋势，研发包含智能护理设备、远程健康监测等服务的创新产品，满足市场多样化需求。

②共享政策红利，扩大市场需求：随着长护险制度全国推进，公众对长期护理保障的认知度提升，将带动商业长护险的市场需求。积极参与政策性长护险的互补宣传，增强消费者投保意愿，同时依托目录的标准化服务，降低产品设计和核保理赔的复杂度，扩大业务覆盖面。

二、《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》发布

1.重点内容

①明确发展要求：到2030年，形成满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局，监管制度体系更健全。

②深化健康保险改革：

四大类险种的发展重点进行规划：商业医疗保险要积极纳入医疗新技术等，支持个人账户式长期医疗保险业务；商业长期护理保险和失能收入损失保险要对接护理需求，二者开展责任转换业务；商业疾病保险要结合实际修订疾病定义等，支持合规保险公司开展分红型长期健康保险业务。

融合与协同发展：推动健康保险与健康管理融合，构建新型健康服务保障体系，升级养老配套健康管理服务；促进健康产业协同，推动与医疗、医药深度融合，支持与药械企业建立联动合作机制；规范经办承办服务，提升效率。

2.商业健康保险步入高质量发展新阶段

①产品创新与多元化：

个人账户式长期医疗保险：可用于支付医保报销后的自付费用、药品器械及健康管理服务。打破了传统医疗险以赔付为主的模式，为消费者提供更灵活的资金管理和健康服务选择，增强产品吸引力，可促进行业向满足全生命周期需求的高质量方向发展。

分红型长期健康保险：为市场提供了兼具保障与财富管理功能的产品选择，通过浮动收益机制提升产品吸引力，缓解低利率环境下传统健康险定价压力，激发市场活力，带动健康险整体保费增长。

长期护理与失能保险创新：支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用，推动商业健康险从传统的"事后报销"向"事前预防、事中管理、事后保障"的全周期服务模式转变，推动产品多元化和精细化发展。

②产业协同与创新支付：健康保险与药械企业建立联动合作机制，将更多创新药械纳入保障范围，有利于丰富保险产品形态，助力创新药械可及性提升。

③健康管理与服务融合：为产品创新提供了空间，可通过定期的健康干预和良好的个性化服务，提高客户续保率和推荐意愿，这种差异化策略有助于提升保险公司的竞争力和可持续发展。

在老龄化加速和医疗需求升级的双重驱动下，商业健康保险将在优化医疗资源配置、推动医疗行业创新、缓解社会养老压力等方面发挥不可替代的作用，最终助力构建更具韧性的全民健康保障体系。

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