肿瘤医声 | 第十九期：读懂身体求救信号：出现这种血尿要注意

膀胱癌已成为中国男性常见的恶性肿瘤，但它的早期症状却很容易被当成"小毛病"给忽略了！比如尿频、尿急、尿不尽真的只是普通炎症吗？尿液中出现血丝、体检提示尿红细胞异常，真的只是普通的"上火"？这些看似轻微的身体信号，若长期被忽略，将会给你的泌尿系统健康埋下怎样的隐患？为贯彻落实党中央"十四五"规划关于推进健康中国建设的战略部署，积极响应国务院《"健康中国2030"规划纲要》号召。济仁慈善基金会"维爱同行"患者关爱项目精心策划并推出了【肿瘤医声】多瘤种科普直播节目。

本栏目专注于肿瘤防治科普，秉持传递权威、实用医学知识的宗旨，致力于搭建医患沟通桥梁，助力患者及家属科学应对疾病，让抗癌历程更具温度与力量。

第十九期【肿瘤医声】以聚焦膀胱，抗癌有方为主题，特邀江苏省中医院泌尿外科副主任、主任医师、医学博士、博士生导师袁琳教授，以及南京市第一医院泌尿外科主任医师、硕士生导师徐郑教授与我们一起，共同就膀胱癌的预防与治疗展开专业且详尽的科普解读。让我们一起聆听权威医声，为多瘤种抗癌之路拨云见日，共筑生命防线。

-专家简介-

袁琳教授

徐郑教授

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-访谈内容-

Q1

癌症，是一种很让人恐惧的疾病，在很多人眼里它就是"绝症"。想请问袁琳教授，能否先简单为我们介绍一下膀胱癌，它在早期会有哪些症状？如果有泌尿系统的问题，该如何区分是膀胱癌还是普通的尿路感染？哪些人群应重点关注膀胱癌？

A: 袁琳教授

膀胱癌是泌尿系统非常常见的肿瘤之一。最典型、最应引起警惕的早期症状，就是无痛性、间歇性的肉眼血尿。很多患者一开始就是间断性发作的肉眼血尿，而且没有明显疼痛，来医院就诊后，通过B超、CT等影像学的检查发现并确诊膀胱癌。

当然，膀胱癌早期也可能合并一些其他症状。如果肿瘤长在膀胱三角区等特定位置，或合并感染，就会出现尿频、尿急等尿路刺激症状，很容易与普通尿路感染混淆。所以，一旦出现这些症状，绝不能掉以轻心，最好及时到泌尿门诊就诊，通过专业医生进行初步的病史询问，加上一些专业的检查，如：尿常规、B超、CT来进行早期的检查。当然，最终确诊膀胱癌的金标准，仍是膀胱镜检查加病理活检。

这里要特别强调，无痛性肉眼血尿，尤其是间断血尿。它这种出血可能是因为肿瘤比较大，导致了一个小的血管破裂，而过一段时间，这个血管它有可能自愈。所以很多患者会出现今天尿血，明天好了的情况，从而以为是"上火"，进而耽误了诊断和后续的治疗。血尿，是泌尿系统肿瘤的"信号灯"，一旦亮起红灯，就必须追查到底。所以如果有这种症状出现，还是希望患者朋友们及时到医院，与医生及时沟通并做一下相应的检查。

尤其是一些膀胱癌的高危人群，要特别关注自己的膀胱健康。像中年或是老年的男性，还有经常吸烟的人群，他的发病率会明显高于非吸烟人群的2~4倍。而长期接触芳香味化学物质，或有长期的慢性的尿路感染，也是增加膀胱癌风险的高危因素。最后就是一些有家族性膀胱癌病史的患者，也要特别警惕。现在膀胱癌的发病率呈现上升趋势，随着周围的一些环境污染、工作压力等问题，一些年轻人也有可能罹患膀胱癌，但比例会相对较低。

Q2

有些朋友发现自己有尿频、尿不尽等尿路问题，就会特别焦虑，而一次无痛血尿的出现，甚至可能让他们惊慌不已。想请徐郑教授为我们介绍下，出现无痛血尿是否需要立即就医？如果怀疑自己有膀胱癌可能，到医院就诊时通常需要做哪些检查才能确诊？

A: 徐郑教授

患者一旦出现无痛性肉眼血尿，特别是中老年朋友，包括女性也会出现。务必警惕泌尿系统恶性肿瘤的可能性，及时就医。当医生怀疑这个患者有膀胱癌的可能性时，首先要做的就是一些必要的检查，例如尿常规和泌尿系统的B超。尿常规可以帮助判断，这是真性血尿还是假性血尿？是否合并有感染？有没有尿蛋白的增加？而B超则可以初步帮助发现肾脏和膀胱有没有肿瘤，有没有结石，有没有肾积水等等。

除此之外，CT检查可以更进一步帮助了解整个泌尿系统的形态，包括看看有没有肿瘤结石这些病变，如果在这些前期的检查当中，高度怀疑患者有膀胱癌，那就需要进一步做膀胱镜检查。它可以让医生直视膀胱内部，清晰观察肿瘤的形态、大小、位置，并能直接取样活检，或在镜下直接切除肿瘤，实现诊断与治疗一步到位。

当然不是所有血尿都是泌尿系统肿瘤，比如前列腺增生、泌尿系结石这些疾病，同样也会引起血尿，但它的特征并不一定是这种无痛性的肉眼血尿。像泌尿系结石，它的血尿特点就是活动后的血尿，这种血尿往往会合并腰背部的疼痛。而尿路感染引起的血尿，往往会合并一些尿路刺激症状，表现为典型的尿频、尿急、尿痛等等。因此这些其他疾病所引起的血尿和肿瘤引起的血尿最大的区别在于，有没有合并有其他的症状，特别是疼痛。

Q3

在外科手术上，随着微创手术的应用不断深入，以往开大刀的手术越来越少。请问袁琳教授，像机器人手术、腹腔镜手术等微创手术，在膀胱癌的治疗上有什么进展？对患者来说，手术效果和预后会更好吗？

A: 袁琳教授

如今，微创手术已基本全面替代传统的开放手术，成为膀胱癌治疗的主流。一旦确定是膀胱肿瘤，可能就需要进行微创手术。对于早期、表浅的非肌层浸润性膀胱癌，可以在麻醉下，直接通过膀胱镜进行经尿道肿瘤电切或激光切除。

对于需要切除整个膀胱的肌层浸润性膀胱癌，现在也普遍采用腹腔镜或机器人辅助腹腔镜来完成。不过虽然叫机器人手术，但它不是机器人在做，还是医生在做。机器人可以帮助医生获得一个更稳定更清晰的视野。

以前膀胱肿瘤更多都是开放手术，或者整个切除，这会给患者的下腹部留下一个很大的切口。现在，如果是早期的内镜下切除，身上连刀口都没有，可以直接通过人体的肚脐、尿道这种自然通道进到膀胱里面，得到一个高倍放大的手术视野。如果看到肿瘤，就可以进行精准地切除，患者的身上是没有刀口的，完成微创手术后第二天，有些患者就可以下床活动了。

相比过去的大切口开放手术，微创手术的创伤更小、出血更少、恢复更快，给患者带来了实实在在的益处。

Q4

在膀胱癌治疗中，除了手术及传统放化疗外，ADC药物及ADC联合免疫治疗等方案近年来备受关注。想请教下徐郑教授，ADC药物属于膀胱癌治疗中的哪类新疗法？临床中这类药物主要适合哪些情况的患者？若患者需接受手术，ADC药物对患者会有帮助吗？

A: 徐郑教授

在阐述ADC药物和免疫治疗药物之前，先跟大家简单谈一下膀胱癌治疗的背景。在十多年前，ADC药物和免疫治疗没有出现之前，对于那些不能够耐受手术或者说不适合进行手术治疗的这一部分膀胱癌患者，治疗手段是很有限的，只有传统的化疗或放疗。但是这一类的治疗，它的治疗效果往往不尽如人意，并且化疗的毒副作用相对来说会比较大，有些患者是不能够耐受的。

近几年出现了ADC药物和免疫治疗，让针对泌尿系统肿瘤的武器库丰富了起来。ADC药物，是一种靶向治疗的药物，全称叫抗体偶联药物，它由三个部分构成，一个是单克隆抗体，一个是连接子，还有一个是细胞毒性药物。单克隆抗体能精准识别肿瘤细胞表面特定靶点。当这枚药物进入人体后，抗体就会精准定位到肿瘤细胞，进入肿瘤内部后。连接子断开开始释放细胞毒性药物，实现对肿瘤的定点清除，因此对正常组织的损伤更小，副作用也相对更低，很多高龄患者都能良好耐受。

对于有适应证的患者来说，临床上目前常用的ADC药物，比如靶向HER2的维迪西妥单抗。它的适应证主要是曾经接受过铂类化疗，或者说不能耐受化疗的HER2高表达的局部晚期或者转移性的尿路上皮癌患者，这里的尿路上皮癌不仅仅是膀胱癌，包括肾盂癌、输尿管癌，它们都属于尿路上皮癌，维迪西妥单抗为这一部分患者提供了一个高效低毒的治疗手段。

Q5

对于膀胱癌术后需要辅助治疗的患者，ADC药物逐渐成为可选方案之一。想请袁琳教授讲讲膀胱癌患者在术后该如何选择ADC药物？ADC药物的疗效主要受什么因素的影响，和患者年龄、身体素质、家族遗传有关系吗？

A: 袁琳教授

膀胱癌的治疗手段，现在越来越多。以前可能常规的治疗方式就是放疗、化疗。

相对以前传统的这些化疗， ADC药物也叫抗体偶联药物，是一种精准的治疗。举个例子，像在战争中，ADC药物就相当于无人机携带着一个小炸弹，针对肿瘤细胞进行一个精准地、定点地攻击。

以前的全身化疗，经常是杀敌一千，自损八百。在杀除肿瘤细胞的过程中，它对人体其实也有很大的伤害，所以很多人不能耐受、不能坚持。很多的患者，特别是高龄的患者，更是谈化色变。那么在使用ADC药物以后，相对来讲不良反应较低，很多患者都能耐受，甚至我们有90岁的患者都能够坚持用ADC药物进行治疗。

所以，相对来讲它的治疗效果更精准，带来的不良反应更低。很多患者在手术后，都在使用ADC药物进行治疗。而一些不能耐受的，或者不能进行手术治疗的患者，ADC药物的治疗也可以给他们一个比较好的治疗效果。

Q6

在临床中，很多膀胱癌患者会担心两方面的问题：一是肿瘤控制不好、容易复发；二是治疗后膀胱功能受到影响、生活质量下降。想请袁琳教授和徐郑教授结合各自的临床经验，给我们讲讲，得了膀胱癌一定要切膀胱吗？哪些患者能优先考虑保膀胱治疗？要是必须得切膀胱，术后有哪些方法能帮患者恢复排尿功能，让他们尽量回归正常生活？

A1: 袁琳教授

并非所有膀胱癌患者都需要切除膀胱。膀胱癌分为早期和局部进展期。如果是非肌层浸润性膀胱癌，大多数通过膀胱镜下的治疗手术解决，患者的膀胱没有被完全切除，一般对患者生活质量没有明显的影响。

但如果患者是肌层浸润性的膀胱癌，或者是局部进展相对偏晚的患者。这些患者需要切除整个膀胱，那就会很大影响患者之后的生活质量。因为切除整个膀胱，需要进行尿流改道，很多高龄的患者可能选择用肠替代膀胱，或者是做一个腹壁的输尿管，也就是腹壁造口。小便要从腹壁上走，即使一些年轻的患者选择原位性膀胱手术，可术后的并发症相对比较多。这类患者的生活质量是相对比较差的，因此很多的患者在这方面会有很大的苦恼。

为了改善这方面情况，对一些可以保膀胱的患者，通常会采取保膀胱治疗，比如说一些患者通过像经典的放化疗，或是采取免疫治疗、ADC治疗等等，这些药物的治疗可以让患者达到一个比较好的肿瘤控制效果，甚至达到完全缓解的情况，就能避免切除膀胱。

当然对肌层浸润性膀胱癌，目前也有很多的讨论。对一些有选择的病人，比如说局部固定的肿瘤，虽然肿瘤比较大，但没有明显的肾积水，对这类患者可以采取保膀胱治疗。目前国内已经出了一个保膀胱专家共识，就是通过对一些特定的患者，进行最大程度的内镜切除，再联合ADC药物、免疫治疗等全身性手段，可以使肿瘤显著缩小甚至完全消失，从而让一部分原本需要切膀胱的患者成功保留膀胱器官，也避免膀胱癌患者的膀胱整个被切除，严重影响生活质量。目前临床上已有90多岁高龄患者，通过此类方案成功保膀胱并长期生存的案例。

A2: 徐郑教授

保膀胱治疗的核心优势，在于实现了生存时间、生活质量和器官功能三者的最佳平衡。虽然全膀胱切除后，可以通过用肠子制作"新膀胱"来改善生活质量，就是利用自身的肠道的一部分，大概40~50公分做一个新的储尿囊，和输尿管吻合后就可以最大化地恢复原有泌尿系统的形态。但无论在控尿、排尿还是并发症方面，都无法与原生膀胱完全一样。

因为正常的膀胱它有自主的收缩能力，而且收缩力比较强。一个人如果想要顺畅地排尿，他必须满足两个条件，一个是通畅，另外一个是膀胱要有比较好的收缩能力，能够将尿液排出。那么用肠道做的这个膀胱，它的收缩能力和正常的膀胱相比，肯定是不可同日而语的。所以患者可能要通过术后的锻炼，来恢复排尿功能。比如说要学会怎么增加腹压，按压腹部来帮助把尿液排空，包括要做这个凯格尔训练，就是所谓的提高训练来锻炼括约肌，达到一个更好的控尿效果。

目前来讲，绝大多数的膀胱癌患者，都是有这种保膀胱的意愿，但是有的患者是可以保，有的患者是非常非常困难。当然现在有了这么多的治疗手段，比如ADC药物，包括免疫治疗以及联合治疗，就能给膀胱癌患者带来更多的保膀胱的机会。所以现在和以前相比，能成功保膀胱的患者比例是越来越高，而且相对来说他们的生存获益也越来越大。

Q7

膀胱癌患者饮食上有什么要注意的？

A: 袁琳教授

无论是早期的膀胱癌，还是相对比较偏晚的膀胱癌，在饮食上，没有特别去要求必须吃什么东西。我们更注重的是营养元素，比如说要高蛋白饮食，避免一些辛辣刺激性的饮食。

另外，营养的均衡还是非常重要的，有的患者可能因为罹患了肿瘤非常恐惧，导致这个也不敢吃，那个也不敢吃。这样最终会造成营养的流失，导致患者自身的抵抗力下降，反而会对治疗有不好的影响。所以日常的营养要跟得上，保持均衡的高蛋白饮食。此外，要避免饮酒，戒掉吸烟等不良的生活习惯，让患者保持一个健康的生活状态，才能有一个更好的状态去抗癌。

Q8

膀胱灌注治疗后还是尿不干净，咋办？

A: 徐郑教授

膀胱灌注对患者来说，特别是对于非肌层浸润性的患者，做了膀胱肿瘤电切后，是一个必不可少的治疗。它能够尽量降低膀胱癌的复发风险。这一部分患者在接受膀胱灌注之后会出现各种各样的症状，比如小便解不干净，还有尿频、尿急、尿痛等等不同的尿路刺激症状。这个时候要具体原因具体分析，首先可能要给患者做尿常规的检查，判断一下患者是不是在治疗的过程中合并了尿路感染。如果发现有明确的感染存在，那可能要用抗生素来控制他的尿路感染。如果只是单纯的因为膀胱灌注的化疗药物导致的刺激症状。那么可以采用一些针对性的药物减轻患者的不适症状。

Q9

家人因害怕疼痛拒绝膀胱镜检查，如何开导？

A: 袁琳教授

膀胱癌的诊断有很多的检查，包括B超、CT等等，但金标准还是通过膀胱镜检查，眼见为实。比如有时候在B超下没有发现肿瘤的患者，可能通过膀胱镜检查会发现有一个很小的肿瘤。但是膀胱镜检查确实是有疼痛的情况，特别是局麻下。对于男性的患者，如果是硬性膀胱镜直接通过尿道检查。虽然是有局麻，但很多患者的疼痛感会比较明显。如果麻醉效果不好的话，有些患者可能会留下非常严重的心理阴影。

目前也有很多新的手段，例如电子软镜，它可以通过局麻下进行治疗，相对硬性膀胱镜检查来讲，患者不会有明显的不适。甚至80~90岁的高龄患者都能完全接受。但软镜只能进行检查。如果发现确实有膀胱肿瘤，可以将硬膀胱镜检查跟治疗放在一起，在麻醉的状态下，把检查和治疗放在一起。发现肿瘤直接进行手术切除。这样患者可以在麻醉后，没有明显疼痛感的状态下，完成检查和手术。

Q10

ADC药物费用高吗？有没有进医保？

A: 徐郑教授

ADC的费用在进入医保之前，患者可能承担的会比较多，目前来说，如果有患者符合医保的适应证，这部分患者的费用就会低很多。通常两周一个疗程，若患者采用靶向加免疫联合治疗，疗程可延长至三周。一个疗程总费用约7000多元，医保结算后患者自付大概在一千元左右。

不过ADC药物疗程需因人而异，因为具有靶向性，对肝脏、肾脏等非靶器官作用小、停留时间短，整体副作用较低，副作用主要包括血液系统毒性，这个也是化疗药物最常见的毒性之一，比如患者会出现这种白细胞的减少，血小板的减少，包括贫血。那患者就有可能会表现出一些症状，比如说抵抗力下降、出血风险增加，包括乏力、头晕等等。临床将不良反应分为1-5级，绝大多数患者的不良反应在三级以下，经对应处理可较快改善。

袁琳教授

门诊时间：周一上午、周五上午

地点：‌江苏省南京市秦淮区汉中路155号江苏省中医院本部院区专家门诊

门诊时间：周二全天

地点：‌‌江苏省南京市栖霞区仙林大道200号江苏省中医院紫东院区专家门诊

徐郑教授

门诊时间：周一下午

地点：江苏省南京市长乐路68号南京第一医院本部专家门诊8号诊室

门诊时间：周二下午

地点：江苏省南京市燕山路139号南京第一医院河西专家门诊11号诊室