DIP2.0 结算率低？别只盯着诊断，主要操作才是关键！

DIP2.0 结算率低？别只盯着诊断，主要操作才是关键！

DIP2.0作为医保支付方式改革的重要举措，通过优化病种分组规则和结构提升支付科学性。DIP2.0病种库通过"主要诊断+治疗方式"的组合逻辑构建付费单元，旨在更精准地反映医疗资源消耗。但在实际执行中，部分医疗机构因对"主要操作"的忽视，导致病种分组偏差、资源消耗评估失真，进而引发结算率下降。

"同样是急性阑尾炎，为什么隔壁科室的腹腔镜手术能全额结算，我们的开腹手术却被扣了 20%？" 这是最近在医院医保科听到的真实困惑。随着国家医保局要求 2025 年全面推行 DIP2.0 版分组方案，不少医院发现结算率不升反降，问题恰恰出在对 "主要操作" 的忽视上。

一、政策升级了，医院却还在 "老路子"

DIP2.0 最大的变化，是把分组逻辑从 1.0 版的 "诊断 + 随机手术操作"，升级为 "主要诊断 + 主要操作" 的精准匹配。国家医保局明确要求：主要操作必须与主要诊断高度相关，且是资源消耗最多、等级最高的操作。比如做膝关节置换术的患者，关节置换这个核心操作必须作为 "主要操作" 申报，否则就会被分到低权重组。

但现实中很多医院还停留在 "诊断定乾坤" 的旧思维里。某三甲医院就曾因将 "腹腔镜胆囊切除术" 错填为 "腹部探查术"，导致同一病种结算分值相差 40%。

DIP2.0 特别引入了 "资源消耗 10%" 规则：如果相关操作费用超过总费用的 10%，就必须单独成组。比如一台胃癌手术中，同时进行的腹腔镜探查术费用占比达 15% 却未申报，会导致整个病例被分入低付费组。这就是为什么有些医院明明做了复杂手术，却拿不到对应报酬。

二、结算率低的三大 "隐形陷阱"及四大"具体原因"

1、结算率低的三大 "隐形陷阱"

第一个陷阱是编码惯性。很多医生习惯沿用旧版编码规则，比如将 "胆囊结石伴胆囊炎" 分开填报，而不是使用合并编码，导致系统无法识别正确诊断组。

第二个陷阱是忽视 "操作分级"。DIP2.0 将手术操作按难度分级，四级手术（如脑肿瘤切除）的权重是一级手术（如清创缝合）的 5-8 倍。但部分医院仍将高难度手术笼统申报为 "对症治疗"，相当于主动放弃高权重结算。

第三个陷阱是数据清洗 "过滤" 了有效操作。DIP2.0 引入手术操作过滤表，把蜡疗、导尿等低价值操作排除在分组依据外，但很多医院错误地过滤了重要操作。比如将 "糖尿病视网膜病变" 患者的 "眼底光凝术" 误判为 "常规检查"，导致这类病例被归入保守治疗组，结算费用大幅缩水。

2、结算率低的四大"具体原因"

第一，成组逻辑变了--"主要操作"一票否决 DIP2.0 核心组完全按"主要诊断亚目 + 主要手术操作"精准匹配，只要主要操作漏填、填错或与主要诊断不匹配，系统就判定"无法进入核心组"，病例直接掉到分值更低的综合组或保守组，结算费用瞬间缩水 。

第二，资源消耗门槛--"相关操作"达不到 10% 就不另建组 对于同时做了多台手术的病例，如果相关操作的费用占比＜10%，就不会单独建组，而是仍按原核心组分值结算。医院若高估了这部分收益，期望值与实际分值落差大，也会产生"结算率低"的感受 。

第三，历史填报习惯--病案首页与医保清单"两张皮" 过去很多医院用病案首页数据，主要手术常空着或填写随意；DIP2.0 直接读取医保结算清单，清单又强制"主要手术"必须与主要诊断高度关联且资源消耗最大。原来"差不多"就能入组，现在"差一点"就被踢出核心组，造成入组失败率上升 。

第四，数据清洗更严--异常病例直接剔除 住院天数≤0、总费用小于药品/耗材费、主要诊断为空或填了 Z33 等"不可做主诊"的编码，都会被新规剔除，导致部分病例连分组资格都没有，自然无法产生结算分值

三、提升结算率的 "黄金三步法"

第一，从"重操作"到"重诊断"的临床思维转变：医生必须明确，精准的主要诊断是获得合理医保支付的第一道门。在确保诊断准确的前提下，再匹配上规范、正确的主要操作编码。

病案首页质量成为生命线：医保结算的依据是病案首页数据。主要诊断的选择、主要操作的填写、以及ICD-10（诊断编码）和ICD-9-CM-3（手术操作编码）的准确性，直接决定了医院能拿到多少钱。必须加强临床医生和编码员的培训。

第二，加强内部成本核算：医院需要精确计算每个DIP病组的成本。如果发现某个病种（如"冠心病伴支架植入术"）持续亏损，就要分析是成本控制不力，还是编码错误导致分组不正确，或是该病组的医保定价本身不合理。

第三，编码员角色至关重要：编码员不再是简单的文书工作，而是医保资金回收的关键岗位。他们需要精通临床知识、编码规则和DIP分组逻辑，能够与临床医生有效沟通，确保病历信息被准确翻译成医保认可的"语言"。

四、结语：从 "看诊断" 到 "看操作" 的思维革命

DIP2.0 的核心不是降低支付标准，而是让支付更精准地匹配医疗服务价值。结算率低的本质，是医院管理没能跟上政策升级的步伐。

DIP 2.0并非不重视"主要操作"，而是其支付逻辑要求"主要操作"必须与"主要诊断"精准匹配、规范编码，才能发挥其校正分值、合理反映成本的作用。

医保支付改革正在倒逼医院精细化管理。对医生来说，准确记录每台手术的核心操作；对医院来说，建立操作编码培训机制，才能在 DIP2.0 时代拿到应得的报酬。毕竟，决定结算率的不仅是 "治了什么病"，更是 "怎么治的病"-- 这才是医保支付改革的终极导向。