DRG/DIP付费下“亏损风险”如何预警和应对？

DRG/DIP付费下"亏损风险"如何预警和应对？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

DRG/DIP 付费模式以 "病种包干付费" 为核心，彻底打破了医院 "多做项目多收入" 的粗放式管理模式。在传统按项目付费时代，医院绩效主要采用 "收支结余提成" 与 "RBRVS 点值" 两种模式，激励机制聚焦于服务量的扩张和收入的增长。这种模式导致医院过度依赖高值耗材和复杂检查，资源消耗超标成为普遍现象。

一、DRG/DIP"病种包干付费"颠覆医院"多做项目多收入"粗放式管理模式

DRG/DIP支付方式的本质，是从 "按项目付费" 的后付制，转变为 "按价值付费" 的预付制，从"医生点餐医保买单"转为"医保先买单医生自助餐"。

核心变革： 医院的收入天花板从"无限"变为"封顶"。单个病例的收入取决于其入组的DRG/DIP权重/分值以及费率/点值，而与实际发生的服务项目数量脱钩。

盈利模式逆转： 在项目付费下，收入-成本=结余，多做项目就能增加收入。在DRG/DIP付费下，预付款（权重*费率） - 实际成本 = 结余。因此，盈利的唯一途径是降低成本，将实际成本控制在预付款标准之内。

管理重心转移： 医院管理的核心从过去的"规模扩张"和"收入增长"，转向 "成本控制"、"效率提升" 和 "质量优化"。粗放式的、以资源消耗为基础的增长模式难以为继，取而代之的是基于临床价值和运营效率的精细化管理。

这场变革从根本上重塑了医院的经济运行逻辑，使得"亏损风险"成为悬在所有医院管理者头上的达摩克利斯之剑。

1. DRG/DIP 付费模式对医院管理带来三重颠覆：

收入逻辑重构：从 "量增利增" 转变为 "价定控本"，医院总收入由收治病例结构（CMI 值）和数量决定。

成本管理升级：成本成为利润的关键变量，传统 "收入覆盖一切" 的思维彻底失效。

绩效导向转型：绩效指挥棒必须从 "激励创收" 转向 "激励节约和效率"，否则将陷入 "双亏" 困境。

2. 推动医院从规模扩张型向质量效益型转型

DRG/DIP支付改革不是简单的"控费"，而是推动医院从规模扩张型向质量效益型转型。医院必须：

算清账：医保盈亏、成本盈亏、病种价值；

管好人：医生行为、绩效导向；

看好病：优化病种结构、提升诊疗能力；

用好数：信息化支撑、数据驱动决策。

唯有如此，才能将"政策压力"转化为"管理动力"，在DRG/DIP时代实现高质量发展与可持续运营。

二、DRG/DIP付费下"亏损风险"如何预警？

 预警系统的建立是风险管控的前哨，必须做到前瞻性、动态化和精准化。其核心是构建一个基于数据的"雷达系统"盈亏真相识别工具。

1. 构建多层次预警指标体系：

宏观层面（医院/科室）：

CMI值波动： CMI（病例组合指数）下降可能意味着收治病例的结构向低权重组偏移，整体收入能力下降。

时间消耗指数/费用消耗指数： 若>1，说明该科室治疗同类病例所需的时间或费用高于区域平均水平，是成本超支的直接信号。

DRG/DIP组数： 组数异常增多（可能分解住院）或异常减少（可能高靠分组），都隐藏风险。

低风险组死亡率/再入院率： 异常升高是医疗质量风险的红色警报，可能导致医保核查与拒付。

中观层面（病组/主诊组）：

病组盈亏分析： 定期（每月）核算各DRG/DIP病组的盈亏情况。识别出"持续亏损病组"和"高容量亏损病组"（即量大且亏的病组）。

成本结构偏差分析： 对比盈亏病组在药品、耗材（特别是高值耗材）、检查检验等核心成本项上的差异。

入组异常预警： 如"QY组"（歧义组）比例过高，表明诊断或编码存在问题，极易导致付费错误。

微观层面（医师/单病例）：

医师绩效面板： 监测每位医师的CMI、平均住院日、次均费用、药耗占比等关键指标，与科室平均水平对比，及时发现偏离行为。

在院患者实时成本监测： 对即将超支的病例进行"黄灯"、"红灯"预警，提醒主管医师关注成本。

临界病例预警： 对于费用接近DRG/DIP支付标准的病例，系统提示避免不必要的费用投入。

2. 建立预警流程与组织保障：

信息系统是引擎： 必须依托BI（商业智能）系统或医疗大数据平台，整合HIS、EMR、LIS、PACS、成本核算系统数据，实现自动计算、可视化展示和主动推送预警。

"四位一体"预警团队：

医务/临床科室： 负责分析医疗过程和质量的合理性。

医保/运营办： 负责分析分组、付费政策与盈亏数据。

财务/成本部门： 负责成本数据的核算与比对。

信息部门： 负责数据提取、系统支持与看板开发。

定期会议制度： 建立DRG/DIP运营月度/周例会制度，由多部门联合对预警指标进行解读、溯源分析，并制定干预措施。

三、DRG/DIP付费下医院"亏损风险"应对策略

预警之后的关键是行动。应对策略需要系统性的顶层设计和精准的战术执行。

1. 战略层面：调整医院发展模式

病种结构优化： 基于CMI和病组盈亏分析，主动优化收治病种结构。大力发展优势病种、核心技术病种（盈利且CMI高），谨慎评估甚至收缩持续亏损且无战略意义的病种。

资源重新配置： 将资源（床位、设备、人员）向优势学科和高效病组倾斜，实现资源的投入产出最大化。

2. 战术层面：狠抓临床路径与成本管控

临床路径的"瘦身"与"重塑"：

标准化： 基于DRG/DIP组，结合最佳证据，制定药品、耗材、检查的"标准化套餐"。

精益化： 通过循证医学评估，去除路径中"非必要"、"无效"或"性价比极低"的医疗项目。

差异化： 针对并发症/合并症多的复杂病例，设计"升级版"路径，确保医疗质量不下滑。

药品与耗材成本控制：

加强合理用药管理： 重点监控抗生素、辅助用药、高价自费药的使用。

推行耗材精细化管理： 特别是高值耗材，建立基于临床价值的遴选、谈判、使用评估和追溯机制。大力推广国产替代和集采耗材。

效率提升：

压缩平均住院日： 这是降低固定成本最有效的手段。优化术前检查流程、推广日间手术、加强多学科协作（MDT）、改善出院。

提高设备利用效率： 通过预约中心统筹安排，减少大型设备空置率。

3. 基础层面：强化编码与数据治理

"首页质量"就是"生命线"： 加强医师和编码员的培训与沟通，确保主要诊断选择准确、并发症/合并症填写完整，实现"精准编码" 和 "合理入组" ，避免因编码错误导致的收入损失。

成本核算精细化： 建立项目成本->病种成本的核算体系，真正搞清楚每个病组的成本构成，为临床路径优化和定价谈判提供数据支撑。建立 "盈亏四象限" 分析工具，超越表面数据洞察真实经营状况：

明盈实盈：医保盈余且医疗盈余

明盈实亏：医保盈余但医疗亏损

明亏实盈：医保亏损但医疗盈余

明亏实亏：医保亏损且医疗亏损

4. 文化层面：推动绩效改革与理念转变

绩效指挥棒转向： 将绩效考核从 "收入导向" 彻底转变为 "价值医疗导向" ，参考价值医疗积分驱动绩效评价模式，考核指标应与CMI、成本控制、医疗质量、患者满意度强关联，激励医务人员主动节约成本、提升效率。

全员培训与赋能： 让每一位医务人员，特别是科主任和主诊医师，都理解DRG/DIP的规则，掌握分析自己组内数据的能力，将其变为"经营自己病区"的CEO。

5. 操作层面：亏损识别

第一，政策性亏损识别

权重/分值变动分析：对比历史数据，识别因医保政策调整（如点值下调）导致的亏损。 费率/点值波动监控：实时追踪区域点值变化，评估对医院整体结算的影响。

第二，运营性亏损识别 Q/E值分析（实际/预期费用）： Q/E > 1：实际费用超支，提示成本控制失效； Q/E < 1：费用控制良好，可持续观察。

第三，DRG/DIP成本盈亏核算

医疗盈亏 = 医疗收入 - (直接成本 + 分摊成本)；

用于判断病种是否"明盈实亏"或"明亏实盈"。

第四，四象限组合分析法 将医保结算盈亏与医疗业务盈亏组合分析，识别"明盈实亏"或"明亏实亏"等高风险病组，优先干预。

四、综述

1.落实四大核心路径

1.向临床路径要效益：加快病种临床路径标准化和信息化，减少不必要的变异和冗余项目。绩效上奖励遵循 "最优" 临床路径、成本控制在支付标准之下的科室和医生。

1.向成本管控要效益：建立基于 DRG/DIP 的病种成本核算体系，精准核算每个病组真实成本，严控物耗成本。将科室、医疗组成本消耗率（特别是药耗占比）作为核心绩效考核指标。

1.向效率提升要效益：优化入院 - 诊断 - 治疗 - 出院 - 随访全流程，减少术前等待时间，加强日间手术中心建设。绩效上奖励降低平均住院日、提高床位周转率和手术室利用率等效率指标。

1. 向规范编码要效益：加强编码培训，确保诊断和手术编码的准确性，避免因编码错误导致的分组偏差和支付损失。建立编码质量与绩效挂钩机制。

2. 实行管理变革

应对DRG/DIP下的亏损风险，绝非单一部门之功，而是一场全面的、系统性的管理革命。

它要求医院：

从"经验管理"走向"数据驱动"（依靠预警系统），

从"规模扩张"走向"内涵发展"（优化病种结构），

从"粗放消耗"走向"精益成本"（控制药耗、提升效率），

从"收入中心"走向"价值中心"（改革绩效、转变文化）。

唯有如此，医院才能在医保支付改革的浪潮中，不仅避免亏损风险，更能实现高质量发展，成为真正的"价值医疗提供者"。

总之，DRG/DIP 付费改革的影响将持续深化，不仅是支付方式的转变，更是医院治理体系的重构。医院需要从 "资源依赖" 转向 "能力建设"，从 "被动适应政策" 转向 "主动价值创造"。只有率先转变观念、拥抱改革、依托数据实现精细化运营管理的医院，必将在新的竞争格局中脱颖而出。

作为医院管理者，你是否已经建立起完善的 DRG/DIP 风险预警机制？在病种结构优化和成本管控方面又有哪些成功经验？欢迎在评论区分享你的观点和实践，让我们共同探索 DRG/DIP 时代的医院高质量发展之路。