关乎核心制度落地，危急值病程记录怎么写？一文讲清注意要点

　　某医学院附属医院未严格实施危急值报告被罚46000元;

　　福州某医学检验实验室未按规定实施危急值报告制度等被罚22000元;

　　苍溪某医院违反危急值报告制度等被罚20000元;

　　苏州某医院违反危急值报告制度赔偿患方323593元;

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　　危急值报告制度作为十八项核心制度的重要组成部分，旨在建立标准化流程保证临床干预，提升危急值及时处理率及医生效率，避免病情延误，关乎患者安全和医疗风险的及时干预，是保障医疗质量和患者安全的生命线。

　　如医疗机构未按规定严格实施危急值报告，可能面临处罚，且发生医疗纠纷之时，倘若危急值处理记录不规范，在法律上将被视为制度未执行，医院将处于极其被动的地位。

　　临床常见指标危急值及报告时限

　　图源：某三甲妇幼保健院

　　注：各实验室需结合自己的实际情况来制定危急值

　　而作为贯穿医疗行为始终的病历对于危急值情况的准确记录，反映了核心制度的落实情况，因此，危急值病程记录书写要既符合规范，又能真实反映患者危急值处理的全过程。

　　危急值病程记录书写注意事项

　　No.1书写逻辑

　　接到报告-床旁查看-诊疗措施-患方告知-后续观察

　　No.2书写原则

　　快速响应、精准评估、规范处置、充分沟通、动态观察

　　No.3书写要点

　　1、记录必须包含"信息接收、传递"到"临床评估、处置"到"观察"的完整过程，关键步骤时间节点，需清晰，逻辑合理;

　　2、记录接收危急值报告的时间应准确到分钟(年-月-日-时:-分);

　　3、危急值项目名称须准确无误，明确危急值具体数值，如血钾6.8mmo1/L;

　　3、记录接到危急值报告后医生采取的具体处置行动，避免使用模糊词汇，如"已处理"，应具体写明医疗行为，如立即查看患者、进行进一步检查、调整治疗方案等;

　　4、患者进行处置后的病情观察情况记录应客观全面，如生命体征变化、症状改善等，避免主观臆断;

　　5、多方记录在关键时间点和内容上相互印证，不能出现矛盾;

　　6、记录完成后，应由负责处置的医生签名，确保责任到人。

　　危急值病程记录书写模板分享

　　案例一：血钾危急值(高钾血症)

　　于2025年8月7日10时30分接到检验科危急值报告(血钾6.8mmo1/L)，立即报告主任医师，遵指示床旁查看患者后，考虑患者近期饮食中钾摄入过多同时可能存在肾功能不全导致钾排泄障碍。结合患者既往病史和目前临床表现，不排除药物因素引起的血钾升高。目前患者生命体征平稳，意识清楚，但患者诉有轻微的肢体麻木感。

　　予告病重，立即启动高钾血症应急处理流程，暂停含钾液体的输入，并予葡萄糖酸钙10ml缓慢静推拮抗心肌毒性、50%葡萄糖注射液100ml+普通胰岛素12U静滴促进钾离子转移、呋塞米20mg静推利尿排钾等降钾治疗，记录24h出入量。

　　将检查结果向患者家属告知，患者高钾血症虽经积极治疗，随时可能有恶性心律失常(如室颤)、心脏骤停等意外发生，患方表示清楚并积极配合诊治，密切观察患者病情变化，嘱护士加强心电监护频次，关注心律、心率及血钾复查结果，告知患者严格限制含钾食物摄入，定期复查电解质情况。

　　案例二：血红蛋白危急值(严重失血性贫血)

　　于2025年8月7日16时05分接到检验科危急值报告(血红蛋白52g/L)，立即报告主任医师，遵指示床旁查看患者后，考虑患者因上消化道溃疡破裂出血，短时间内大量血液丢失，导致严重失血性贫血。结合患者既往胃溃疡病史和目前临床表现，患者诉头晕、乏力、心慌，呕血约300ml(暗红色血块)，解柏油样黑便2次，目前生命体征：T36.2℃，P120次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，面色苍白，四肢湿冷。

　　予告病重，立即启动消化道出血应急处理流程，绝对卧床休息，禁食禁水，建立双静脉通路，予奥美拉唑40mg静推抑酸，生长抑素3mg静推后以250μg/h持续静滴减少内脏血流，同时联系输血科紧急备血(同型红细胞悬液4U)，记录24h出入量(严格统计呕血、黑便量及补液量、尿量)。

　　将检查结果向患者家属告知，患者严重失血性贫血，虽经积极止血、补液等治疗，随时可能有失血性休克(如血压进一步下降、意识丧失)、多脏器功能衰竭等意外发生，患方表示清楚并紧急签署输血知情同意书，积极配合诊治，密切观察患者呕血、黑便情况及生命体征变化，监测血红蛋白、血常规复查结果，待血制品到位后及时输注，嘱患者及家属出血期间严格禁食，后续病情稳定后完善胃镜检查明确出血原因，有头晕加重、意识模糊等异常及时告知医护。

　　案例三：血钠危急值(严重低钠血症)

　　于2025年8月7日10时00分接到检验科危急值报告(血钠112mmol/L)，立即报告主任医师，遵指示床旁查看患者后，考虑患者因长期大量使用利尿剂且未及时补充钠盐，同时存在进食差、摄入不足情况，导致严重低钠血症。结合患者既往心力衰竭病史和目前临床表现，患者诉头晕、乏力、恶心，有嗜睡表现，无抽搐、昏迷(暂未出现严重神经系统症状)，目前生命体征：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

　　予告病重，立即启动低钠血症应急处理流程，限制水分摄入(每日饮水量<500ml)，予3%高渗盐水(先予100ml缓慢静滴，监测血钠变化，速度<100ml/h)纠正低钠，同时记录24h出入量(严格统计摄入及排出量，尤其是尿量)，完善头颅CT等检查排查有无脑性盐耗综合征、抗利尿激素分泌异常综合征等病因，评估有无脑水肿风险。

　　将检查结果向患者家属告知，患者严重低钠血症，虽经积极补钠治疗，因低钠可能导致脑水肿、脑疝等严重意外(如患者出现抽搐、昏迷)，随时有生命危险，患方表示清楚并积极配合诊治，密切观察患者意识状态、症状变化，监测血钠复查结果(每2小时复查一次)，根据血钠回升情况调整补钠速度及剂量(避免血钠上升过快引发渗透性脱髓鞘综合征)，嘱患者及家属严格按要求控制饮水量，有头痛、呕吐等异常及时告知医护，后续根据病因调整治疗方案(如调整利尿剂用量)。

　　案例四：血小板计数危急值(化疗后骨髓抑制)

　　于2025年8月8日14时45分接到检验科危急值报告(血小板计数 12×10⁹/L)，立即报告主任医师，遵指示床旁查看患者后，考虑患者因恶性肿瘤化疗后，骨髓造血功能受抑制，导致血小板生成减少，出现严重血小板减少。结合患者既往肺癌化疗病史和目前临床表现，患者诉皮肤偶有散在瘀点，无鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便(暂未出现严重出血表现)，目前生命体征平稳，意识清楚。

　　予告病重，立即启动血小板减少应急处理流程，嘱患者绝对卧床休息，避免任何可能导致创伤的活动(如刷牙用力、碰撞)，暂停可能影响血小板功能的药物(如抗凝剂)，建立静脉通路，联系输血科紧急备单采血小板(1个治疗量)，同时予重组人血小板生成素15000U皮下注射，促进血小板生成，记录 24h 出入量(关注有无隐性出血及补液情况) ，完善血常规、凝血功能、骨髓穿刺等检查(评估骨髓抑制程度及恢复情况)。

　　将检查结果向患者家属告知，患者严重血小板减少，因化疗后骨髓抑制导致，随时可能有自发性出血(如颅内出血、消化道大出血)危及生命，患方表示清楚并积极配合诊治，密切观察患者皮肤黏膜、排泄物等有无出血迹象，监测血小板、血常规复查结果(每24-48小时复查一次)，根据病情输注血小板(当血小板<20×10⁹/L 或有出血表现时)，嘱患者及家属注意观察病情变化，有头痛、呕血、黑便等异常及时告知医护，后续根据骨髓抑制恢复情况调整化疗方案(如降低化疗药物剂量、延长化疗间隔)，必要时给予升血小板药物维持治疗，定期复查血常规及骨髓象。