患者住院20天死亡，拒绝尸检，为何医院被判50%责任丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者高先生（80岁）因病入公司医院住院治疗，入院诊断为：1.闭合性颅脑损伤轻型；2.缺血性脑血管病？3.皮肤裂伤；4.头皮血肿；5.高血压病3级（极高危）。诊疗期间，高先生先后在神经科、重症医学科接受治疗，20天后死亡，死亡诊断为：重症肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎Ⅱ型呼吸衰竭；肺动脉高压肺源性心脏病心功能Ⅳ级；闭合性颅脑损伤轻型；缺血性脑血管病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病3级（极高危）；慢性支气管炎伴肺气肿；胸腔积液；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；低蛋白血症；重度贫血（消耗性）；凝血功能障碍；肾周围炎；肠麻痹；肠积气；单侧腹股沟疝；前列腺炎；右侧锁骨下动脉斑块；皮肤裂伤；头皮血肿。家属拒绝尸检。

患方认为，公司医院没有按照国家新冠的诊疗办法进行及时治疗，耽误了病情诊断，造成患者死亡，起诉要求书面赔礼道歉，并按照50%责任赔偿各项损失共计18万余元。

法院审理

在鉴定过程中，鉴定机构称需先行对患者的死亡原因进行鉴定，医患双方均无异议，鉴定意见为：患者符合在慢性支气管炎、肺气肿的基础上并发新冠病毒感染，继发细菌、真菌感染致重症肺炎死亡。鉴定意见作出后，医方对于鉴定意见不予认可，其认为病案资料中死亡诊断多达20多项，而鉴定意见确定的死因与事实不符，且尸检是死因诊断的标准，所有临床诊断应由尸检结论来检验。

一审法院为此向双方当事人释明，前述鉴定意见系在双方共同参与下进行并作出的，医方虽对死亡原因的鉴定意见不予认可，但未举示充分证据证明该鉴定意见的作出依据不足或存在严重程序瑕疵，一审法院将继续推进鉴定事项；同时释明，若因医方不认可死亡原因的鉴定意见导致后续鉴定未完成，相应的法律责任由医方承担。后鉴定机构因医方不同意死因分析鉴定意见，现有鉴定材料不完整、不充分，不能满足鉴定需要，不予受理。医患双方均明确表示不同意继续鉴定。

一审法院认为。由于医方的原因导致的本案鉴定事项未能完成，医方应当为此承担相应的法律责任，综合本案案情，酌情认定公司医院承担50%的责任比例。判决赔偿患方各项损失共计16万余元。

医方不服，提起上诉。医方认为，只有法医病理学解剖才是查明患者死亡原因的标准。患者去世之后，医方及时告知了患方尸检的相关规定和要求，但其却直接拒绝尸检，导致死亡原因无法查明。患者作为一个80岁高龄病人，自身患有多种严重基础疾病，患者不幸去世是自身严重疾病的自然转归，因此医方推断患者死亡原因有二十种，医方不存在医疗过错。

二审法院认为，对于死亡原因进行鉴定，双方当事人均无异议。医方和鉴定意见在患者死因系重症肺炎这一关键认定上一致。但鉴定意见出具后，医方对鉴定意见不予认可，也未提供充分证据证明鉴定意见存在依据不足或程序严重瑕疵。相反，其拒绝配合后续鉴定程序，导致鉴定无法正常进行，其应当承担由此产生的不利后果。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在医疗纠纷处理实践中，医疗机构因对鉴定程序不予配合而承担不利后果的案例时有发生，这不仅关乎个案胜负，更反映出医疗机构在应对诉讼过程中的普遍性问题。医疗损害责任的一般归责原则是过错责任原则，按照《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）的规定："患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。"这意味着医疗机构对患者的损害后果必须存在过错才应当承担侵权赔偿责任，而过错与否的认定往往涉及医学专业问题，通常需要通过医疗损害鉴定来确定。

在特殊情况下，法律也规定了过错推定原则。《民法典》第1222条明确规定，有以下情形之一的，可直接推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。本案中，法院虽未明确适用过错推定规则，但医方不配合鉴定的行为实质上导致了法院认定医方存在过错的效果。这也提醒医疗机构，在诉讼过程中应当严格遵守诉讼义务，积极配合鉴定程序，否则可能承担相应的法律风险。

医疗损害责任纠纷案件的举证责任是一个关键问题，由于医疗行为的专业性和技术性，以及医患双方在信息掌握方面的不对称性，法院在审理时往往会适当降低患方的举证责任要求，患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，可以通过向法院提出医疗损害鉴定来完成其举证责任。本案中，法院即通过司法鉴定程序来解决举证责任分配问题。当医方不配合鉴定程序时，法院认定医方应当承担相应的法律责任，这体现了举证责任分配的理念，医疗机构在诉讼过程中应当充分认识到举证责任的重要性。

医疗行为的高度专业性决定了医疗纠纷解决过程中，医疗损害鉴定往往成为裁判结果的决定性因素。本案中一个关键争议点是患者的死亡原因究竟应当以医院的临床诊断为准，还是以双方共同委托的鉴定机构出具的鉴定意见为准。医方强调"只有法医病理学解剖才是查明患者死亡原因的标准"，并指出已及时告知患方尸检相关规定和要求，但患方直接拒绝尸检，导致死亡原因无法查明。

但是，临床诊断是医疗机构为指导治疗而对患者病情作出的医学判断，其目的是确定治疗方案，具有较强的时效性和针对性；而司法鉴定则是为了解决诉讼中的专门性问题，由专业机构作出的权威性意见，其目的是为司法裁判提供事实依据，具有更强的客观性和中立性。本案中，死因鉴定是在双方当事人均无异议的情况下启动的，鉴定过程有双方共同参与，因此其形成的鉴定意见具有较高的程序正当性。更为严重的是，医方在鉴定意见作出后拒绝配合后续鉴定程序，导致鉴定无法正常进行。

诉讼过程中，基于民事诉讼的诚实信用原则，当事人对其作出的诉讼行为应当保持一定的稳定性和一致性。本案中，医方先同意进行死因鉴定，在鉴定机构出具鉴定意见后，仅因鉴定意见对其不利便单方面反悔，这种行为性质上可能构成诉讼失信。法院在判断医方行为性质时，会考虑其反悔是否有合理理由。如果医方仅仅是因为不认同鉴定结论而拒绝配合后续程序，缺乏正当理由，法院很可能对其行为作出负面评价。因此，本案中医方虽然提出了异议，但未能提供充分证据证明鉴定意见存在依据不足或程序严重瑕疵的情形，法院对其异议未予支持。

医疗纠纷的妥善处理需要医患双方、司法机关、鉴定机构等多方共同努力。医疗机构应积极配合诉讼程序，提高应诉能力，同时也要加强内部管理，提高医疗质量，预防医疗纠纷的发生。只有这样，才能更好地维护医患双方的合法权益，促进医疗事业的健康发展。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）