DRG/DIP下高发！误入高套分组如何规避？

　　某地医保局202X 年 6 月调取审核 17 家医疗机构 295 份电子病历，违规病历 89 份，涉及违规金额 37.49 万元。违规病历共涉及 14 家医疗机构，其中高套入组病历 49 份，占违规病历一半以上，涉及 12 家医院，占违规医院近90%。2025年医保飞检中多个省份将高套分组相关医保违法违规问题列为重点检查内容。

　　高套分组高发!处罚重需警惕

　　高套分组作为DRG/DIP医保付费下的重点违规行为，主观或非主观，一经发现，都将会受到严厉的惩罚措施。除对医疗机构按照相关监管条例进行处罚：原病例点数不予计算，并按其对应病组基准点数 2 倍以上 5 倍以下扣除该医疗机构病例点数，经办人员也将面临扣分处罚，甚者终止医保支付资格3年。

　　因此，在医保常态化监管下，如还靠手工审核、人工监管，势必不能适应新监管形势需求，医疗机构除落实院内基金常态化智能监管外，还需注重强化病案首页质量，在书写诊断时需要注意完整性和准确性、主次分明，规避因病案首页诊断错误造成误入高套分组，造成医保违规。下面汇总整理因病案首页诊断书写中常见的误入高套分组情况。

　　误入高套分组，常见诊断书写错误情形汇总

　　1、使用笼统诊断

　　笼统诊断即"大帽子诊断"，是指一个诊断大类中包含了许多其他的疾病诊断，常见呼吸衰竭、贫血、糖尿病、白内障、高血压等。

　　● 呼吸衰竭 需区分：Ⅰ型呼吸衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭

　　● 贫血 需明确原因和程度:轻度贫血、中度贫血、重度贫血

　　● 糖尿病 能明确分型时，需要表明具体类型：Ⅰ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病

　　● 白内障 需区分具体类型：老年性白内障，并发性白内障……

　　● 高血压 需区分原发性?继发性?同时写明分级及危险分层等……

　　高编案例

　　患者因"Ⅰ型糖尿病"入院，入院后完善相关检查，保守治疗，首页核查选择糖尿病笼统诊断。

　　2、疾病诊断之间存在联合编码

　　临床诊断与疾病分类编码存在一定差异，常见医师按照书写习惯填写诊断名称把某些疾病的伴随症、合并症分开书写，而ICD编码规定当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴随有相关的临床表现时，使用一个合并编码来反映疾病的整体情况。如分开上传编码，作为次要诊断的编码可能影响分组，导致分组不准确。

　　高编案例

　　某患者主诊断为K35.900急性阑尾炎，次要诊断为K65.901局限性腹膜炎，符合联合诊断却单独上传，可能涉及反套高。

　　3、MCC/CC诊断未影响医疗过程

　　实行DRG付费统筹地区，其他诊断可以影响某一疾病是否被归类为伴有严重合并症或并发症的复杂病例，或者仅是一般合并症或并发症的相对简单病例。DRG2.0版本中，严重合并症或并发症(MCC)数量为4477个，合并症或并发症(CC)数量为8009个，以及与之相匹配的主要诊断列表。临床常见某MCC/CC诊断未使用针对该诊断的相关药品、护理或监测、临床评估，医师却填写该诊断，医保核查可能视为未产生医疗资源消耗，而判定为DRG高套。

　　高编案例

　　患者A结算清单主诊断为"I20.000不稳定型心绞痛"，其他诊断为"I50.900心力衰竭"，病历核查该患者60岁，左心功能测定IVEF57%、nt-bnp值为158，("心力衰竭"诊断标准为IVEF<52%;nt-bnp值>900)，也未服用心力衰竭相关药物。结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例不符合"心力衰竭"诊断标准，不应以"I50.900心力衰竭"为合并症。

　　4、主要手术选择错误

　　DRG/DIP外科权重(分值)是反映手术难度和医疗资源消耗的重要指标，存在一定的规律和关系：腔镜微创手术权重(分值)高于传统手术权重(分值);多个手术的权重(分值)高于单一手术权重(分值);治疗性操作权重(分值)高于诊断性操作的权重(分值)。手术操作选择错误的话就可能可能导致分组错误，少则医保亏损，多则涉嫌"冲高"违规风险。

　　高编案例

　　患者因"偶发晕厥"门诊提示频发室早入院，入院后完善相关检查，行经导管心脏射频消融术+术中心脏电生理检查，术后恢复良好出院。而医生端首页填写手术及操作名称却选择心脏射频消融术37.3302，属于开放性手术，应注意与介入下的操作区分填写，规避高套权重嫌疑。

　　5、手术操作之间存在联合编码

　　与疾病诊断之间存在联合编码类似，同样，当两种或多种手术操作存在特定关联时，使用一个特定编码来同时表示这些相关手术的情况。出现联合手术时也应上传联合手术编码，如分开上传，可能使病例误入权重更高的组，引发医保部门对高套分值的质疑。

　　高编案例

　　某患者全麻下行左侧全乳切除术，病案首页校验信息存在联合手术编码。

　　提升病案首页质量，提升诊断精准性

　　在DRG/DIP医保支付改革及评价方式改革大背景下，病历内涵质量提升已成为医院运营管理中的重中之中，尤对病案首页诊断的精准性提出了要求。鉴于文中上述5种因素影响临床诊断错误。可从以下几点进行提升病案首页诊断的精准性。

　　1规范诊断书写

　　进行诊断时，使用规范、准确的医学术语进行诊断描述，避免使用模糊、笼统的术语;确保诊断四要素齐全，综合分析，得出准确、可靠的诊断结果。

　　2加强培训学习

　　提高医生专业知识水平，加强系统编码知识培训，及时掌握相关的诊断知识和技能，提高诊断能力和判断力。

　　3完善病案管理制度

　　构建多层次的质量控制系统，制定详尽的病案书写规范和流程，明确各级医师的职责和要求。同时，建立完善的医疗信息系统，实现信息共享和协同工作，提高医生的诊断准确性。

　　4信息化赋能提升病案首页质量

　　通过信息技术手段对病案首页信息进行智能化审核和提示，帮助医师及时发现并纠正错误或不完整的诊断及信息，提高工作效率，减少人为错误。