肿瘤医声 | 第十七期：确诊胃癌先查这个基因，可以少走弯路！

我国是胃癌高发国家，其发病率和死亡率在各类恶性肿瘤中均居于前列。随着HER2靶向药物和治疗策略的持续优化，部分胃癌患者已从中获益。近年来，抗HER2治疗领域取得多项突破性进展，为胃癌患者提供了更多有效的治疗选择。为贯彻落实党中央"十四五"规划关于推进健康中国建设的战略部署，积极响应国务院《"健康中国2030"规划纲要》号召。济仁慈善基金会"维爱同行"患者关爱项目精心策划并推出了【肿瘤医声】多瘤种科普直播节目。

本栏目专注于肿瘤防治科普，秉持传递权威、实用医学知识的宗旨，致力于搭建医患沟通桥梁，助力患者及家属科学应对疾病，让抗癌历程更具温度与力量。

第十七期【肿瘤医声】以"保胃攻坚，HER2破局"为主题，特邀康复大学青岛中心医院中西医科主任医师、硕士生导师徐艳霞教授，以及青岛大学附属医院肿瘤中心病区副主任医师、医学博士孙丽斌教授与我们一起，共同就胃癌的科学应对与规范化诊疗展开专业且详尽的科普解读。让我们一起聆听权威医声，为多瘤种抗癌之路拨云见日，共筑生命防线。

-专家简介-

徐艳霞教授

孙丽斌教授

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-访谈内容-

Q1

胃癌抗HER2治疗是当下肿瘤治疗热点之一，但很多患者和家属都不太了解它。想请徐艳霞教授为我们科普下，在胃癌治疗中，抗HER2药物主要起什么作用？和传统的放疗、化疗相比，它是怎样帮助患者对抗癌症的？

A: 徐艳霞教授

HER2（学名为人表皮生长因子受体2）是身体细胞表面的一种蛋白质，正常情况下它能帮细胞调节生长、修复，但部分癌细胞会因为HER2的过度表达或基因扩增，促使癌细胞疯狂增殖、扩散。而抗HER2药物，既能阻止癌细胞生长的信号，还能直接消灭癌细胞，实现精准打击。

目前常用的抗HER2药物主要有两类，作用原理各有侧重。一种是能直接结合癌细胞表面的HER2蛋白，阻断HER2信号传导，抑制癌细胞的生长，但这类药物主要适用于HER2高表达的胃癌患者，有一定局限性。另一类是ADC类药物，它通过靶向HER2蛋白将细胞毒素精准递送到肿瘤细胞的内部，破坏微管网络，诱导细胞凋亡，兼具靶向性和化疗药物的杀伤作用。以维迪西妥单抗为例，堪称带导航的智能炸弹，第一步是药物中的抗体部分会精准锁定癌细胞上的HER2蛋白；第二步这类药物会跟着癌细胞进入其内部，癌细胞内部的溶酶体拆开药物，释放出强效毒素，破坏癌细胞的分裂系统，让癌细胞无法分裂甚至直接死亡。同时，这种毒素还会产生旁观者效应，即使是扩散在附近的HER2低表达癌细胞，也会被毒素一起攻击。这种精准打击和蔓延扩散的特点，让维迪西妥单抗不仅能够治疗HER2高表达的患者，对部分HER2低表达的患者也有一定疗效。

靶向治疗和化疗、放疗的区别在于：化疗是通过化学药物杀灭快速分裂的细胞，适用范围广，对多数癌症都有效，但缺点是容易伤害正常细胞，比如骨髓细胞、胃肠道黏膜细胞等，可能导致白细胞、中性粒细胞、血小板下降，还会引发恶心、呕吐等不良反应；放疗则是利用高能射线对肿瘤细胞进行局部照射，破坏肿瘤细胞的DNA，让肿瘤细胞无法正常复制和分裂，最终导致死亡，它的优点是局部治疗效果好，适合针对特定区域的癌细胞，缺点是可能对周边正常组织造成损伤，而且无法解决全身扩散的癌细胞。

而抗HER2靶向治疗，能精准识别癌细胞，能减少对正常细胞的伤害，所以副作用较小，部分药物还能克服癌细胞的异质性。总体来说，抗HER2治疗的出现，不仅让HER2高表达的胃癌患者生存期显著延长，还为HER2低表达的患者带来新的希望。尤其是像维迪西妥单抗这样的新型ADC药物，凭借精准打击和扩散杀伤的机制，有望解决胃癌的异质性及耐药性问题，为患者争取更长的生存时间和更高的生活质量，让更多胃癌患者有了新的治疗选择，是胃癌治疗领域的重大突破。

Q2

了解完抗HER2药物后，很多患者和家属最关心的是：自己能不能用上这种药？前面我们曾提到过，抗HER2药对某些胃癌患者效果不错，但很多患者确诊后，并不清楚自己该不该做HER2检测。想请孙丽斌教授给我们讲讲，胃癌患者在什么情况下需要做HER2检测？是不是所有胃癌患者都必须做这个检测，来决定后续治疗呢？

A: 孙丽斌教授

HER2检测有两大核心作用：一是预测预后，帮助判断肿瘤的恶性程度、复发概率；二是指导治疗，决定患者能不能用抗HER2药物，用了效果好不好。这两点对患者后续治疗规划非常关键。

首先是预后预测的作用。比如做了根治性手术的患者，虽然术后辅助治疗阶段通常不需要靶向治疗，但HER2检测结果同样重要。在没有抗HER2治疗之前，HER2阳性其实是个不好的信号，它意味着肿瘤可能更凶、复发风险更高。现在有了抗HER2药物，就能弥补这个短板，帮患者降低复发风险，改善预后。

再看治疗指导的作用，很多抗HER2药物，比如大分子抗体、ADC药物等，并不是谁用都有效，必须靠HER2检测来判断。实际上，胃癌里HER2的异质性很强，总体表达率大概30%～40%，但真正的高表达，也就是免疫组化3+、FISH检测阳性的患者，在我国只占12%～15%左右，这部分人是抗HER2治疗的优势人群，效果会特别好。

不过随着药物发展，受益的患者也越来越多。以前只有高表达患者能获益，现在有了ADC药物，适用范围扩大了：不仅免疫组化3+、高表达患者能用，免疫组化2+、FISH阳性的情况也属于高表达，甚至免疫组化2+、FISH阴性的中表达患者，用ADC药物也能有不错效果。所以对于晚期胃癌患者来说，进行HER2检测很有必要，如今约40%的胃癌患者都能从抗HER2治疗中获益，患者的生存期也跟着变长。在以前胃癌化疗的中位生存期很难超过1年，直到抗HER2治疗的ToGA研究出现，才把中位生存期从11个月延长到16个月，这是一项巨大的进步。

HER2检测最常用、最基础的手段是免疫组化，不仅费用低，操作也简单。免疫组化3+的结果，代表患者是抗HER2治疗的优势人群。还有FISH检测，结果阳性也能保证治疗有效。如果免疫组化结果是2+，就一定要做FISH检测，如果FISH阳性，也属于高表达人群。还有大家常说的基因检测也能测HER2，当出现"ERBB2扩增"的提示时，这可能预示着HER2蛋白可能过度表达，但三种检测不能完全画等号，所以相比之下，先做免疫组化是更简单、性价比更高的选择。

总之，不管胃癌患者是处在术前阶段，还是晚期无法手术或者术后辅助阶段，都推荐患者做HER2检测。优先用免疫组化，如果结果是2+或1+，再推荐加做FISH检测，就能精准判断是否适合抗HER2治疗，让更多患者抓住延长生存期的机会。

Q3

我们知道，对于HER2阳性的胃癌患者，医生通常会推荐使用抗HER2药物。但很多年纪比较大的患者，或者本身还有心脏病、糖尿病等其他基础疾病的患者，可能会担心治疗的安全性。想请徐艳霞教授具体讲讲，对于这些年纪大或者有其他基础疾病的患者，在使用抗HER2药物时，需要特别注意哪些方面？医生在制定治疗方案时，会怎样考虑这些基础疾病的影响？有没有一些特别的措施，来保障这些患者治疗的安全和有效呢？

A: 徐艳霞教授

年纪大的胃癌患者，或者同时有心脏病、糖尿病等基础病的患者，使用抗HER2药物是否安全，这确实是临床中经常遇到的问题。但只要做好综合考量和风险把控，就能在保证疗效的同时，最大程度降低风险。

在HER2阳性胃癌患者的治疗当中，对于老年患者或伴有心脏病、糖尿病等基础疾病的患者而言，治疗的安全性需要精准把控，医生会始终把患者安全放在第一位，坚持个体化治疗原则。这类特殊人群之所以需要重点关注，是因为他们在治疗中会面临三重挑战：一是器官储备功能下降，肝脏代谢和肾脏排泄能力变弱，容易导致药物在体内蓄积；二是同时患有多种疾病、服用多种药物，会增加药物相互作用的风险；三是身体耐受性降低，像骨髓抑制、腹泻这类常见不良反应，即使症状轻微，也可能引发严重后果。

因此，针对不同基础疾病，治疗策略也会相应调整。比如有心脏疾病的患者，医生治疗前会让患者做超声心动图，测定左心室射血分数，只有数值大于等于50%，才会启动治疗；在治疗期间，每3个月还要复查一次心功能，注意用药前的评估。治疗开始前，如果医生发现患者有严重心脏问题，可能会调整治疗方案或换用其他药物。在治疗过程中，一旦发现左心室射血分数较治疗前绝对值下降大于等于16%，或者低于正常范围且较治疗前绝对值下降大于等于10%，就会暂停用药并及时干预，同时优化联用方案，避免和蒽环类药物一起使用。

如果是糖尿病患者，核心问题在于高血糖会削弱免疫功能，而化疗联合靶向治疗还会加剧血糖波动，诱发感染。所以在使用抗HER2药物期间，医生会要求患者每周监测空腹血糖，根据情况调整胰岛素或口服降糖药的剂量。使用胰岛素的患者，每天需要监测4～7次血糖。同时要注意药物间的相互作用，避免使用地塞米松，因为这类激素会显著升高血糖；如果出现中性粒细胞减少，会根据减少的程度，考虑预防使用抗生素。

此外，多学科团队的共同参与也很关键，肿瘤科、心内科、内分泌科、老年病科等科室的医生会一起分析患者的具体情况。治疗前，医生会和患者及家属明确治疗优先等级，比如对于晚期或身体虚弱的患者，治疗目标会从治愈转向带瘤生存、提高生活质量，从而选择低强度的治疗方案。整个治疗过程中，都会遵循低毒、高精准、强支持的原则，优先选择心脏毒性低、对代谢影响小的药物；剂量也会根据患者的肾功能、体重、合并症等情况做个体化调整，避免一刀切。同时，利用影像学检查、生物标志物检测、心功能评估等工具动态监测，早期识别风险并及时干预，通过这些策略，在保障患者安全的前提下，让抗HER2治疗的疗效最大化，改善患者预后。

需要提醒的是，治疗前患者一定要携带所有病史资料，包括心脏相关检查报告、肝肾功能检查报告等，还要和医生深度沟通日常生活状态，这些细节都是医生制定安全治疗方案的基础，希望每一位患者都能走向安心的康复之路。

Q4

对于晚期无法手术的胃癌患者，治疗的主要目标是控制病情、减轻症状、延长生命和提高生活质量（也就是姑息治疗）。我们知道现在常用抗HER2药物配合化疗或免疫治疗来治疗这类患者。想请孙丽斌教授重点讲讲，这些不同的联合治疗方案，能帮助患者活得更久吗？它们对提高患者的生活质量，比如减轻疼痛、吃得下饭等，效果怎么样？

A: 孙丽斌教授

其实不只是胃癌，所有晚期癌症患者的治疗总目标都是活得更好、活得更长。生活质量和总的生存获益是医生追求的核心。因此在治疗过程中，医生会密切关注肿瘤生物学行为，根据具体情况调整方案。

对于部分胃癌晚期"寡转移"的患者，比如局限的腹膜转移、单发肝转移等，虽然是晚期，但通过积极转化治疗，也是有望让肿瘤得到控制甚至缩小，达到能手术的状态，最终实现无瘤生存。为了实现这一目标，通常采用多药联合治疗。过去胃癌治疗中很少提到转化治疗，是因为胃癌生物学行为较恶劣，即便转化治疗让肿瘤快速缩小，术后也很容易复发。但随着越来越多新药出现，有了更多数据支持转化治疗，只要有局部治疗的可能，就会积极治疗争取手术机会，从而大幅延长患者总生存。但如果肿瘤生物学行为非常恶劣，完全达不到手术条件，治疗目标可调整为：在患者身体耐受良好的前提下，尽量延长总生存。这时不会叠加多种强效药物治疗，避免加重身体负担。因此治疗初期，医生会重点评估患者的整体病情和身体状况，再根据评估结果确定治疗目标，进而选择合适的方案。

治疗方案的选择，始终要结合患者的身体情况和治疗目标：如果以转化治疗为目标，建议选有效率高的强效方案；如果以晚期带瘤生存、保障生活质量为主，不一定非要选有效率最高的组合，反而可以优先选择无进展生存期和总生存期更长、副作用更可控的方案。

而症状改善主要涉及两方面：一是肿瘤相关症状，如果症状由肿瘤直接引起（比如胃壁增厚、幽门梗阻），那么治疗有效时，症状自然会缓解；如果治疗无效，症状就很难改善。二是药物副作用的管理，这时和患者进行教育和沟通非常重要，患者有任何不适都要及时告知医生，避免可处理的小副作用发展成严重问题，同时要重视自身症状，定期复查，把不良反应扼杀在早期，提前干预是保障治疗安全的关键。

Q5

胃癌的抗HER2治疗发展很快，不断有新的研究和药物出现。能否请孙丽斌教授从患者的角度展望一下，未来胃癌的抗HER2治疗，主要会在哪些方面有新的发展？会不会有更好的新药出现？治疗方案本身（比如怎么组合用药、用药时机等）会不会有更优的方法？有哪些值得患者期待的突破和进步呢？

A: 孙丽斌教授

如今抗HER2治疗发展很快，在用药经验上，新药在中国人群中的数据往往优于全球人群；二是在新药研发上，特别是经典靶点的研发，中国乃至整个亚洲都处于领先地位。只有深入研究肿瘤的生物学行为，掌握不同药物真正的起效条件，才能精准选择治疗人群。

从抗HER2药物的研发历程来看，最早出现的是大分子抗体，之后是小分子TKI药物，再后来就是ADC药物（抗体偶联药物），后面也会有双抗的药物等等。在抗HER2治疗策略上，尤其是胃癌或消化道肿瘤的抗HER2治疗中，需要持续的抗HER2药物，不断克服耐药，取得更好的治疗效果，这也是未来抗HER2治疗的发展方向之一。

此外，药物应用前移也是重要趋势。目前一线抗HER2治疗中，可能只有大分子抗体有明确适应证，而ADC药物大多用于三线治疗，希望未来有更多药物能向一线推进，尤其像是沈林教授的C027实验中维迪西妥单抗联合免疫取得了很好的实验结果，也希望能早日拿到前线的适应证，好药用在前面。因为肿瘤在后线治疗中可能出现HER2靶点丢失，联合靶点也可能发生变化，尽早在一线使用有效药物，能更好地保障疗效。

同时，动态监测也很重要，通过CT、循环肿瘤DNA等手段，监测患者体内HER2的表达水平，能为治疗方案调整提供重要参考。还有小分子药物巩固治疗、联合其他信号通路抑制等，也是提高治疗有效率的关键。

所以说，内科肿瘤治疗的进步，既依赖于药物的不断发展，也离不开精准的检测、对肿瘤生物学行为的准确判断，以及对患者的精准筛选，只有把这些方面都做好，才能让患者获得更好的治疗效果。

Q6

HER2治疗期间吃东西有什么需要特别注意，或者完全忌口的吗？

A: 徐艳霞教授

实际上，在抗HER2治疗期间，并不需要忌口，保持均衡营养即可。

对于HER2阳性的胃癌患者，因为胃癌本身会影响消化功能，所以饮食上要优先考虑易消化，比如少吃油腻、辛辣、刺激性的食物，避免给肠胃增加负担；可以采用少食多餐的方式，减轻单次进食的压力；同时多吃优质蛋白，像鸡蛋、牛奶、瘦肉、豆制品等，为身体修复和对抗治疗副作用提供支持。

这里必须重点强调：均衡饮食、保证营养对治疗和康复至关重要。临床上常遇到有人尝试饥饿疗法，认为饿肚子能饿死肿瘤，但这种想法完全错误。饥饿疗法不仅饿不死肿瘤，反而会先饿垮自己的身体，肿瘤细胞会优先掠夺身体仅有的营养，而正常细胞会因缺乏能量变得虚弱，导致免疫力下降、无法耐受治疗，甚至引发更严重的问题。

只有身体底子够好，才能顺利度过治疗期，为早日康复打下坚实的基础。千万别轻信饥饿疗法，做到均衡饮食、保证营养，才是对治疗最有力的配合。

Q7

抗HER2治疗期间可以正常上班吗？对日常生活影响大不大？

A: 孙丽斌教授

治疗期间能否正常工作、生活，其实这些都没有绝对的限制，核心原则是根据自身体力状况来安排。

首先是运动和日常活动，没有固定的能或不能的标准，关键看自己的耐受度。如果体力允许，适量运动完全可以进行，不用因为治疗就彻底停下日常活动；如果感觉疲劳，就适当休息，不用勉强自己。再者是工作，抗肿瘤治疗本身并不会直接影响患者工作，只要患者自身能耐受工作强度，完全可以正常上班。

这里想提醒大家：我们要重视肿瘤，积极治疗、定期筛查，千万别被肿瘤吓倒。肿瘤不应该成为阻碍正常工作和学习的理由，只要身体条件允许，保持规律的工作和生活节奏，反而可能让心态更积极，对康复也有帮助。所以不用过度焦虑，根据自己的体力状况灵活调整，既积极治疗，也不耽误正常生活，才是更合适的状态。

徐艳霞教授

门诊时间：周二上午、周四全天（上午专家门诊、下午名医门诊）

地点：山东省青岛市市北区四流南路127号康复大学青岛中心医院中西医结合科门诊

孙丽斌教授

门诊时间：周二上午、周五上午

地点：山东省青岛市市南区江苏路16号青岛大学附属医院肿瘤内科