《医保基金监管条例实施细则草案》公布！国家重拳整治来袭

/01/条例实施细则草案公布 分解住院、重复收费 "红线" 划定

9月12日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》，向社会公开征求意见。草案共5章57条，系统规定了总则、基金使用、监督管理、法律责任等方面内容。《实施细则》是对《医疗保障基金使用监督管理条例》的操作性补充，是对《条例》内容的进一步细化，是国家医保局以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中突出问题的又一重要举措。

《实施细则》共计五章，57条细则，对分解住院、挂床住院、过度诊疗等常见违规行为明确了认定标准，并引入了信用管理、分类处罚等新型监管机制。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在采访时表示，《实施细则（草案）》具有四大亮点。

1.首先是完善了医保基金监管法律体系，增强了可操作性；

2.明确行政部门与经办机构的职责分工，提升了监管专业性与公正性；

3.引入智能监控、信用管理、飞检等多元化监管方式，并建立多部门联合惩戒机制，实现"一处违法、处处受限"；

4.构建了对医疗机构、医师药师及参保人员的多方双向约束机制，有效防范欺诈行为，推动形成全国统一的医保监管新格局。

在《实施细则（草案）》第二章基金使用中，对分解住院、挂床住院、过度诊疗和过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换这十种违规行为分条进行明确定义。

建立医保监管的追溯机制：主动退出医保，也倒查1-2年医保费用：

2025年8月，大批医疗机构主动退出医保定点协议，作为医保协议服务机构，医院的医疗服务将受到医保控费的严格监管，不仅要接受日常的飞行检查，还要接入医保智能监管系统。

本次《草案》规定：定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。对于核查未发现问题的，可解除或者不再续签服务协议；对于核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

这一规定彻底打破了一些机构"一退了之"的幻想，建立了医保监管的追溯机制，即使医疗机构选择退出医保，也可能因为过去的违规行为受到追究。

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/02/《医疗保障基金使用监督管理条例》医保领域第一部行政法规

维护医保基金安全是医保局重要职责之一。组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革赋予国家医保局，设立基金监管司，专司医保基金监管。

《条例》作为第一项医疗保障领域的行政法规,，填补了我国医保基金监管领域缺乏法律法规的空白。

-2020年6月，国务院发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，要求到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医保基金使用监督管理条例及其配套办法。

-2021年2月，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，在进一步建立健全监管机制的同时，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度。

-2023年，国务院印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，通过推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化，推动智能监控常态化，推进社会监督常态化对医保基金进行常态化监管。

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/03/最高人民法院发布人民法院依法严惩医保骗保犯罪典型案例

8月5日，最高人民法院通报了2024年人民法院依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医保基金安全和人民群众医疗保障合法权益的情况，在发布的4件依法严惩医保骗保犯罪典型案例中，有2家医院骗保被作为典型案例发布，两家医疗机构负责人及工作人员被判刑。

典型案例：2016年9月，被告人艾某忠为主出资成立山西省大同市城区某医院有限公司并任法定代表人。2018年初，该医院成为医保报销定点医院。艾某忠多次召集艾某宇等8人商议骗取国家医保基金。医院到周边各地（县区）吸引、招揽病人住院，鼓励、安排职工及家属住院，内科、骨科两大科室主要负责，其他科室辅助，采取虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、检查费用、虚报床位、空挂床等方式和手段，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历，将虚假数据上传医保中心，骗取国家医保基金，系诈骗未遂。

判决结果：被告人艾某忠等人以非法占有为目的，通过虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药等，制作假病历，将虚假数据上传医保中心，共同骗取医疗保障基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。根据各被告人的犯罪事实、犯罪性质和情节，依法以诈骗罪判处被告人艾某忠有期徒刑十三年六个月，并处罚金人民币五十万元，同伙4-11年不等。

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根据律师普及，行贿数额及对象的差异会导致行贿罪处罚标准的不同。

五年以下有期徒刑或拘役：1万元-3万元，且有同时向三人以上行贿等情节；3万元-100万元，有向国家工作人员行贿等情节；

五年以上十年以下有期徒刑：50万元-100万元，有向国家工作人员行贿等情节；100万元-500万元行贿情节；

十年以上有期徒刑或无期徒刑：250万元-500万元，且有同时向三人以上行贿等情节；500万元以上，且使国家遭受重大损失。

除行贿外，医药代表进行不合规、不合法推广行为潜在的职业风险还包括欺诈骗保、虚开发票等。

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/04/2025医保检查更加聚焦

8月15日，全国医疗保障年中座谈会在陕西召开，会议强调扩大"四不两直"飞行检查覆盖面，实现所有统筹地区各类医保基金使用主体全覆盖。"四不两直"即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。

依照《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中拒付或追回资金涉及定点医药机构28.99万家，查实欺诈骗保机构2008家。

国家医保局深入开展医保基金管理突出问题专项整治。聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。今年1-6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。持续推进飞行检查扩面提质。截至2025年6月，全国医保定点医药机构达110万家，也就是说在半年里，约30.5%的定点医药机构被检查，平均每3家就有一家被检查，检查密度可见一斑。

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智能监管"两库"

一个月内，国家医保局已经公布六批智能监管"两库"规则和知识点。另外，8月12日，天津市医保局发布一项创新举措--《关于征求<天津市定点医药机构实施预警亮牌管理机制(试行)（征求意见稿）>意见的通知》，对药占比、重点监控药品使用、次均发生金额、人次人数比、就医频次等使用基金的关键数据或参数进行监测。

飞行检查"四不直"

今年以来，飞行检查均采取"四不两直"的检查方式，实现所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。国家医保局提供的数据显示，今年上半年，国家医保局共派出4201人次，开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，累计检查定点医药机构2314家。

今年1月，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，组织定点医疗机构和定点零售药店医保基金使用情况开展自查自纠，自查自纠的范围从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域。

大数据支撑基金监管

围绕医保智能监管，国家医保局一方面通过完善全国两库（知识库、规则库）加强事前监管和不合规费用拦截；另一方面通过构建"异常住院""医保药品倒卖""重点药品监测"等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，提高监督检查精度、力度。飞行检查与药品追溯码为事后监管。

另外，2024年，国家医保局出台医保支付资格管理制度，实行"驾照式记分"，做到医保基金监管精准到人，进一步提高监管震慑力。

医保信息业务编码是构建医保标准化体系的重要内容，也是推进医保信息化建设的基础支撑。目前，已经完成22项医保信息业务编码标准，在全国31个省和兵团全面普及，覆盖定点医药约110余万家。

各业务环节的"一码通"：

门诊慢特病编码的统一，为开展高血压、糖尿病等五个门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作疏通了堵点。

"医保基金结算清单"标准的应用，通过全国统一的标准接口直接抓取医院交易数据自动生成明细项目，尤其是DRG/DIP支付方式改革中的应用，有力促进了医保和医院的管理效率。

药品耗材编码真正打通了药械生产、流通、配送、使用、结算全流程，真正做到"带码招采、带码入库、带码使用、带码支付"，实现了信息数据的全链条管理。

我国药品追溯监管体系建设经历了从早期探索到全面制度化、规范化的发展过程，推动我国药品追溯体系从"试点探索" 迈向 "全面实施"。

起步：2006年，国家药监局出台《关于实施药品电子监管工作有关问题的通知》，对血液制品等重点药品生产情况实施电子监管。

发展：2018年，国家药监局发布《关于药品信息化追溯体系建设的指导意见》，提出要建设"一物一码，物码同追"的药品追溯体系。

深化：2019年，《中国药品管理法》明确要求国家药监部门制定统一的药品追溯体系标准和规范。

3月19日，国家医保局发布《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，明确自2025年7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫码后方可进行医保基金结算。

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