DRG成本核算为何需要先从病种成本核算入手？

DRG成本核算为何需要先从病种成本核算入手？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：DRG成本核算正在成为医院重要的抓手工具，便于清晰了解DRG业务盈亏状况，为病种结构调整提供参考依据，但是现实情况，由于成本核算方法不同，患者年龄段不一样，由于DRG组内差异大，导致核算的DRG实际成本变动起伏较大，影响到运营管理判断。建议，DRG成本核算要细化到病种成本核算，DRG付费标准是批发价，医院需要二次"零售"到病种核算收入，才能算清病种盈亏账。

DRG 成本核算在实际推行过程中，却面临着诸多痛点。同一 DRG 组内，尽管疾病诊断和治疗方式相似，但不同病例的病情严重程度却可能千差万别。有的患者可能只是轻症，通过简单的治疗就能康复出院；而有的患者则可能伴有多种复杂的合并症，需要进行更全面、更深入的治疗，甚至可能需要使用昂贵的医疗设备和特效药物。这种病情严重程度的差异，直接导致了治疗方式的多样性。对于轻症患者，可能只需要常规的药物治疗和基本的检查检验；而对于重症患者，则可能需要进行手术治疗、重症监护等复杂的治疗手段。这些不同的治疗方式，又进一步导致了资源消耗的显著不同，包括人力、物力、财力等各个方面。

一、DRG分组本身的"先天局限性"

DRG（疾病诊断相关分组）的本质是将临床过程相近、资源消耗相似的病例归入同一个组。然而，这种"分组"必然带来组内差异：

临床差异：同一个DRG组内可能包含不同具体病种（如DRG组"呼吸系统感染/炎症，不伴并发症与合并症"中，可能包含不同病原体引起的肺炎、支气管炎等），其治疗方式和资源消耗存在天然差别。

个体差异：正如您提到的，患者年龄、基础疾病、体质、并发症等的不同，会导致即使同一病种，其实际治疗成本和难度也大相径庭。

技术/路径差异：同一DRG组内，不同医生可能采取不同的治疗方案（如使用进口或国产药品、选择微创或传统手术），导致成本波动。

直接后果：如果医院直接核算整个DRG组的"大锅饭"成本，这个成本值会因收治病例的结构变化（本月重病人多，下月轻病人多）而剧烈波动，无法真实反映医疗服务的效率，更无法为精细化管理提供稳定、可靠的依据。

二、病种成本核算是破解DRG组内差异的"钥匙"

要从根源上解决上述问题，就必须穿透DRG分组，深入到其下一级的"病种"层面。这是因为：

病种是临床决策的自然单元：医生的诊疗行为是基于具体的"病种"而非"DRG组"开展的。管理必须与临床实践同频共振，才能有效。病种成本能直接对接临床路径和标准诊疗方案。

实现"同质化"管理：通过病种成本核算，医院可以筛选出DRG组内那些诊断明确、治疗路径清晰、病例数量较多的核心病种。先对这些病种进行标准化成本测算，其结果更加精准和稳定。

为DRG成本提供坚实基座：一个DRG组的准确成本，理应建立在组内各主要病种成本的基础上，再根据不同病种收治比例进行加权平均计算得出。

病种成本是"因"，DRG成本是"果"。先算清每一个"因"，才能加总出有意义的"果"。

三、对接DRG付费：算清"批发价"与"零售成本"的账

"批发价"和"零售"的比喻是点睛之笔。

DRG付费标准是"批发价"：医保部门根据一个DRG组的平均成本和历史数据，给定一个统一的支付价格。这个价格是针对整个"包裹"的，不区分里面具体是哪个病种。

医院内部需要"零售"核算：医院拿到这笔"打包"收入后，必须将其合理地"分解"到具体诊治的每一个病种乃至每一个病例上，才能知道：

收治一个A病种，我们是赚是亏？

收治一个B病种，盈亏平衡点在哪里？

DRG医保支付的"批发价"收入，减去某个病种的"零售"实际成本，才是这个病种真实的盈亏。

指导病种结构调整：只有算清了这笔账，医院管理层才能做出科学的决策：哪些病种（效益好、技术优势强）应该大力发展？哪些病种（持续亏损、无技术特色）应该控制或优化？哪些病种的成本有压缩空间（通过优化路径、降低耗材成本等）？这才是DRG成本核算为运营管理提供的核心价值。

四、从 "病组粗放管" 到 "病种精细算"

从最初以 DRG 组为单位的粗放式成本核算，到如今深入到病种层面的精细化成本管理，这一转变不仅是核算单元的简单细化，更是医院适应新支付模式、提升运营管理水平的必然选择。

DRG 成本核算的本质，是将医保支付的 "批发价" 精准地拆解为每个病种的 "零售价"。在这个过程中，只有通过精确核算每个病种的成本，清晰了解其真实的盈亏状况，医院才能在诊疗策略的制定上做到有的放矢。

当医院成功地从病组层面的 "糊涂账" 进阶到病种层面的 "明白账"，其所带来的影响是全方位的。在临床路径优化方面，医生可以根据病种成本核算结果，更加科学地选择治疗方案和用药，避免不必要的医疗资源浪费，提高治疗效果。在资源高效配置方面，医院管理层可以根据病种的成本和收益情况，合理分配人力、物力和财力资源，将有限的资源集中投入到效益更高的病种和科室中，提高医院的整体运营效率。在绩效科学考核方面，将病种成本核算结果纳入科室和医务人员的绩效考核体系，可以更加客观地评价他们的工作绩效，激励他们积极参与成本控制和医疗质量提升，实现医院、科室和个人的共赢。

从更宏观的角度来看，病种成本核算的深入推进，将为医院在价值医疗时代构建起 "质量优、效率高、成本合理" 的核心竞争力。在价值医疗理念下，医疗服务的质量和效果成为衡量医院价值的重要标准，而成本控制则是实现可持续发展的关键。通过病种成本核算，医院可以在保证医疗质量的前提下，有效控制成本，提高资源利用效率，为患者提供更加优质、经济的医疗服务。这不仅有助于提升医院的社会声誉和患者满意度，还能使医院在激烈的市场竞争中立于不败之地。

总之，建立病种成本核算体系 → 形成DRG成本数据 → 对比DRG医保支付标准 → 分析病种及DRG组盈亏 → 指导临床科室优化结构和流程 → 实现医院整体运营效益提升。展望未来，随着医疗技术的不断进步和医保支付改革的持续深化，DRG 成本核算和病种成本管理将在医院的运营管理中发挥更加重要的作用。医院应积极顺应这一趋势，不断完善成本核算体系，加强信息化建设，提升管理水平，以病种成本为核心，推动医院实现高质量、可持续发展。只有这样，医院才能在价值医疗的道路上稳步前行，为广大患者的健康福祉做出更大的贡献。