2025医保飞检风暴来袭，民营医院如何避开雷区？

2025年国家医保飞检来袭，这一次，民营医院还吃得消吗？

2025年5月，盐山Y医院因病历书写不规范、串换化验项目、过度检查等违规行为，被追回违规医保基金人民币34761.66元，并处以1倍罚款。

01 飞检新特点：四不两直，全面覆盖

2025年医保飞检采用“四不两直”方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）。

检查覆盖面广泛，从三甲医院到社区卫生服务中心均被纳入检查范围。肿瘤、麻醉、重症医学首次被纳入重点检查范围，与此前的心血管内科、骨科等6大领域形成“9大攻坚方向”。

大数据模型筛查异常数据成为重要手段。国家医保局通过分析住院率畸高、费用波动超5%等异常指标，结合药品追溯码、DRG付费数据等，实现风险预警和精准定位问题机构。

02 民营医院雷区：串换项目与过度诊疗

民营医院在飞检中暴露出多种典型违规行为。串换诊疗项目是常见问题之一。

重庆X医院将自费的中药热奄包治疗串换为封包治疗报销。某些口腔机构没有种植资质，但使用医保收取种植项目的费用，属于超范围执业并违规使用医保基金。

过度检查同样突出问题。盐山Y医院因过度检查涉及违规金额3748.8元。重庆X医院则存在B型钠尿肽、血浆D-二聚体测定等过度检查行为。

重复收费和分解收费也是高发问题。河北省石家庄市某医院存在86项问题，涉及金额2000.9万元。内蒙古自治区某医院甚至存在82项问题，违法违规金额高达3466.7万元。

03 处罚力度：从重罚款，暂停协议

2025年飞检处罚力度明显加大。除追回违规资金外，还实施罚款、暂停医保协议等严厉措施。

北京市医保局在2025年3月共查处65家医疗机构和一名个人，罚款金额总计1275.12万元。

中止医保服务协议成为另一种处罚手段。因采取减免自付费用，返现回扣的方式，诱导参保人员就医，违规机构可能被中止协议2个月。

04 应对策略：构建系统性合规体系

面对飞检风暴，民营医院需要建立三级医保管理体系：明确院级、职能部门、科室各层级职责，确保政策执行无死角。

定期联合医务处、审计处和护理部等开展自查自纠，规范医疗行为。

智能风控系统的建设同样重要。部署AI审核工具，实时监测医保费用异常波动（如单日费用突增、超目录用药频发），自动拦截违规操作并生成预警报告。

针对检验科违规新趋势，推进检验流程标准化，建立“检测适应证-医嘱-报告-收费”四环匹配系统，避免无指征开展检测项目。

人员培训与应急演练也不可或缺。分批次开展临床、财务、医保办等重点岗位培训，内容涵盖飞检流程、典型案例。

模拟飞检场景，重点训练“5分钟证据调取能力”，当遇到飞检质疑时，能够立即提供完整的证据链。

05 长效机制：从合规管理到主动革新

民营医院需要将合规内化为日常运营的基因。定期开展自查自纠，建立违规资金清退绿色通道，确保自查发现的超支费用及时退回医保账户。

积极参与医保信用体系建设。国家医保局正推动“医保支付资格记分管理”，对违规人员实施驾照式扣分。

医院应建立内部诚信档案，将合规表现与绩效考核挂钩。

探索合规创新模式，通过DRG/DIP支付改革优化成本结构，或引入第三方管理团队提升运营透明度，将合规压力转化为提质增效的动力。

备注：文中图片来自医源体公众号