【照护经济】《介护保险与日本经济》----大守 隆

[编译者语] 大守隆先生在1999年撰写的《介护保险与日本经济》一文，正值日本公共介护保险制度即将施行之际。文章以经济学的视角，深入剖析了介护服务的市场特性、风险分担机制以及宏观经济效应，尤其指出若制度设计得当，介护保险不仅能减轻家庭负担，还能通过释放储蓄、增加消费与劳动供给，对国民经济形成积极拉动。这种前瞻性的洞见，二十余年后回望，仍具启发意义。当前，中国大陆正在积极探索并完善长期介护保险制度，试点范围逐步扩大，筹资模式与服务供给体系仍处于磨合与优化阶段。对比日本经验可以发现，制度运行的关键在于风险共担与激励平衡：既要防止“有保险无服务”的困境，也要避免公共负担过重而抑制效率。如何在公平与效率之间取得动态平衡，正是中国LTCI制度建设的核心挑战。作为编译者，我深感这篇发表于世纪之交的文章，不仅是日本介护保险启动期的真实写照，更是一份跨越时空的政策借鉴。希望本译文能够为中国读者提供反思与参考，在推动长期介护制度走向成熟的过程中，吸取他山之石，以利制度完善。 —— 杨金宇

       公立介护保险将于2000年4月开始实施，目前厚生省和地方政府正在进行准备 。作为即将到来的老龄化社会的制度性准备，它被寄予厚望，虽然其引入原则上得到了国民的高度支持，但在实施过程中仍存在各种问题 。本文首先在第一章中，从经济学的角度，将介护服务与医疗服务进行比较，探讨了介护服务的特性，并指出它是一种适合通过市场供应的服务 。第二章探讨了公立介护保险作为一般理论对日本经济产生的各种影响 。第三章详细论述了其通过保险的风险池效应，对日本经济储蓄过剩状态的影响 。第四章则讨论了如何通过运营方式来引出这些理想的宏观经济效果，并提出政策建议 。此外，本文不对公立介护保险的制度本身进行特别解释，因为市面上已有大量解释性书籍，且在厚生省的网站上也能轻松获取信息 。本文的很大一部分内容以大守、田坂、宇野、一濑的《介护经济学》（1998）中的各项考察为基础，有兴趣详细了解的读者可以参考 。

第一章 介护服务的特性

(1) 信息不对称性较低

    介护服务，特别是大部分的居家服务，与医疗不同，信息不对称性较小 。虽然在介护中，专业的技能也大有裨益，但与医疗的区别在于，介护服务的质量和必要性，服务接受者本人及其家人通常都能判断 。此外，由于消费具有重复性，如果消费者不满意，可以更换供应商 。因为是面对面服务，也存在相容性问题 。如果缺乏选择自由，可能会陷入僵化状态 。而且，虽然统称为介护服务，但其实际情况因需求者所处的环境而异 。即使是身体介护，其内容也是千差万别；家务辅助也需要根据不同时间和情况灵活应对，例如做饭、打扫、购物、陪聊等 。

(2) 规模效应不那么大

     对于医疗来说，规模较小的医院等由于昂贵的检查设备使用率低，效率不高，因此小规模医疗机构需要通过贴近社区等方式实现服务差异化 。大型医院则可以利用规模经济，推进高科技化，并聚集疑难杂症专家 。相比之下，介护服务的规模经济不一定大 。在服务可靠性方面，拥有品牌的大公司可能有利，但从业务单位来看，规模效应并不大 。居家介护服务机构的规模如果过大，交通问题会变得严重，因此反而存在规模不经济 。当收费养老院收取一次性费用或提供介护保障时，需要主体机构的信用力，但这反映了制度的影响所带来的限制，不一定是介护服务本身的性质 。

(3) 劳动密集型

     介护服务基本上是劳动密集型 。对于居家服务，创业所需的初始投资并不大 。近年来，资本市场并非总能有效运作，例如“惜贷”就曾是一个大问题 。即使是前景光明的项目，如果借款人信用不足，也难以获得资金 。这可能会成为进入障碍，但在居家介护服务领域，由于初始投资不大，这类问题相对较少 。设施服务需要一定的初始投资，但与其他行业相比，投资额并不算大 。另一个与劳动有关的重要问题是，无论是居家还是设施介护，服务供给都需要非正常的工作条件 。紧急的介护需求通常发生在夜间或早晨，而不是正常工作时间 。能够灵活应对这种需求方情况的是私营企业 。正如公立托儿所无法充分满足延长保育需求所表现出的那样，公立机构难以采取灵活的运营体制.

(4) 适合市场竞争的领域

    上述特征强烈表明，介护服务应该通过市场机制来提供 。这里的“市场机制”一词并非指自由放任下的完全竞争市场，而是指更广泛的意义 。它是一种状态，即以盈利为目的的私营企业自由进入，在确保选择自由的情况下，通过竞争来提高效率 。如果以这种方式理解市场机制，那么利用市场机制与公立支持介护服务的使用是完全可以共存的 。

   引 入市场机制的一大好处是提高效率 。根据地方自治经营学会等的研究结果，考虑到服务质量差异，公立机构的介护服务成本总的来说比私营企业更高 。其原因可能包括稼动率低和管理不善，但更根本的原因是公立机构与竞争隔离，缺乏效率化的动力 。

(5) 市场失灵的对策

    然而，我们不能忘记市场机制也存在失败的可能性 。因此，重要的是要确保服务质量、防止基于地区差异等因素的“奶油撇取”（即供应商只为有利可图的客户提供服务）、保护判断和意思表达能力下降的消费者的利益、以及保障向设施支付的一次性费用等，需要对介护服务的需求者，即经济弱者给予关照 。由于篇幅有限，无法详细讨论，但在这些方面，需要采取包括加强监管在内的适当措施 。

第二章 介护改革的宏观经济效应

 公立介护保险的引入对宏观经济的影响途径可考虑如下：

(1) 风险池效应

     公立介护保险的建立，使得老年后需要介护状态所带来的经济风险得以在社会上集中 。与个人为应对介护费用而储蓄相比，社会集体准备所需的金额更少 。从宏观经济角度看，过剩储蓄减少，消费倾向提高，总需求被激发 。

(2) 劳动力解放效应

    如果公立介护保险运行顺利，家庭提供的居家介护很大一部分可能会转变为利用保险的服务 。这就是所谓的介护社会化 。由于家庭内部的介护被社会化介护所替代，介护导致的离职会减少，女性的劳动参与率会上升 。劳动力供给的增加将提高日本经济的生产能力 。也就是说，当介护服务作为产业集约化发展时，介护服务的劳动生产率会提高，流向除介护外的其他产业的劳动力供给会增加，生产和就业会增加，税收也有望增加 。介护离职的减少也使女性能够长期工作，有助于提高女性劳动力的质量 。

(3) 需求和生产诱发效应

    公立介护保险的引入可能会使介护服务需求显性化 。对福利的需求，与对其他需求（例如公共事业）一样，具有需求激发效应 。无论公立支出还是私人支出，只要对福利的支出增加，就会增加就业机会，提高人们的收入 。部分收入用于消费和住房建设，从而刺激整个经济活动 。这种支出逐一波及其他产业的效果，对于其他支出也是一样的，但其总体规模因支出类型而略有不同 。公共事业使用钢铁、水泥等材料的比例较高，这些材料的生产过程中使用大量进口品，因此诱发的需求中流向进口的部分相对较大 。另一方面，福利服务是劳动密集型，直接增加人们收入的部分较大 。此外，介护相关设施建设需求的增加，也会产生类似于增加公共事业的需求效应 。

第三章 通过风险池效应带来的影响

    本文探讨公立介护保险运行顺利时的效果，即其潜在的可能性 。特别是，从公立介护保险具有集中介护相关经济风险的功能这一观点出发，考察其宏观经济效应 。

(1) 意外遗产的减少

    根据关于储蓄目的的各种调查，尽管“为了老年生活”是一个极其重要的储蓄动机，但重视“为了遗产”的人却出乎意料地少 。然而，现实中，四分之三的老年人家庭在生活上并未动用金融资产，结果大部分为老年生活而储蓄的资金变成了“意外遗产” 。为什么会出现这种情况呢？

     随着养老金和医疗保险的逐步完善，因长寿或暂时性疾病带来的经济不安已大大减轻 。剩下的最大不安是长期处于需要介护的状态 。在现行制度下，老年后需要介护状态所产生的终身个人负担估计平均为每人约180万日元（按95年价格，下同），但对某些人来说，这个金额会高得多 。如果实施介护保险，狭义上的个人负担将减少到平均每人总计约60万日元 。当然，与此同时会产生保险费负担，并且企业和财政的负担也有可能转嫁给家庭 。然而，这里重要的是，介护保险的引入将大大平摊个人之间的负担差异 。例如，在现行制度下，如果住院5年，需要约600万日元的个人负担 。居家介护则可能给家人带来沉重负担 。因此，许多人为了应对这种情况，准备了相当可观的金额 。但结果是，真正需要动用这些准备金的人很少，因为长期处于介护状态的人比例并不高 。“意外遗产”的背后就是这种情况 。

      如果公立介护保险能够有效运作，即使是5年住院的情况，考虑到保险费负担和转嫁给家庭的其他负担，个人负担也只需400万日元 。即使社会总成本不变，由于个人负担的上限降低，为应对需要介护状态而设定的储蓄目标金额也可以下调 。由此节省的部分资金，可以用于充实现有的生活 。在职一代可以减少每年的储蓄积累额，而老年人则可以动用手头的储蓄，从而增加消费 。下面将以介护保险法为前提，结合相关信息，估算由这种因素带来的宏观经济提振效应 。

      对这种宏观经济效应的估算，需要对家庭负担在多大程度上转嫁给企业和财政作出某种假设 。因为如果家庭的负担转嫁给企业和财政，家庭消费会活跃，但企业和财政的收支会恶化，设备投资和财政支出可能会受到抑制 。此外，还需要假设家庭如何将其他部门的收支纳入自己的经济行为 。即使向企业和财政的转嫁很大，如果家庭预计未来工资会受到抑制或增税，并为此增加储蓄，情况就会与没有转嫁时相似 。这里我们只关注风险集中的效应，因此我们将进行一个稍显极端的试算，假设财政负担的增加全部以增税形式转嫁，而企业的保险费负担则全部以工资抑制或物价上涨等形式转嫁给家庭 。这样做并非因为这个假设正确，而是因为即使在这样的假设下，公立介护保险的宏观经济效应也相当可观，这具有重要意义 。

(2) GDP的1.3%

     结论是，实际GDP将提高1.3% 。此外，结果显示，包括增税和工资抑制在内的家庭负担增加，完全可以被内需扩大带来的收入增加所抵消 。也就是说，对于家庭来说，收入是净增加的 。企业和财政的负担增加，在上述假设下已全部转嫁给家庭，同时由于经济景气扩大，销售额和税收增加，因此收支得到改善 。

     下面简要介绍试算依据 。介护费用风险分散效应的量化大小取决于以下因素：（1）需要介护状态所带来的个人负担分散程度有多大（因此事前的不确定性，即差异性有多大）；（2）人们的风险规避程度和谨慎准备程度如何；（3）亲属等私人团体作为介护风险池的功能程度如何 。遗憾的是，这些都难以直接估算 。下面我们逐一来看 。

     首先是（1）需要介护期间的个人差异 。如果每个人在临终前都经历同样长的需要介护时期，那么所需的金额就容易预测，保险的效用就会大大减小 。因此，个人之间存在多大的差异（分散性）是问题所在，但关于这一点，基础数据并不可靠 。详细内容必须留待另一篇论文来论述，但存在两个相互矛盾的信息 。人口动态统计的特别调查结果显示，相当一部分人在临死前不久仍过着正常生活 。例如，62%的人在临死前3个月仍过着正常生活 。在这种结构和一些假设下，可以计算“在某个特定时间点，长期卧床不起的老年人中，卧床三年以上者的比例是多少” 。具体的计算方法需要一些数学知识，这里省略，但“在许多人临死前都身体健康的社会中，即使存在卧床不起者，长期卧床的人也较少”这个命题在直觉上是显而易见的 。这样计算出的长期卧床比例估算值相对较小 。然而，厚生省的同一项国民生活基础调查却得出了“在家的卧床者中有一半卧床三年以上”的结果，两者大相径庭 。这两项调查对“卧床”的定义几乎相同，结果令人费解 。对于这种基础性的问题，期望能进行更深入的实际调查 。

      其次是（2）风险规避程度 。这方面的直接估算案例很少 。其中一个原因是，风险规避程度与跨期消费替代性难以区分测量 。也就是说，风险规避行为通常以消费者最大化期望效用的方式来公式化 。即使收入和财货服务的消费量很多，如果边际效用递减，其价值感也会减弱 。因此，如果假设效用函数边际效用快速递减，那么最大化期望效用的行为就会是一种更加谨慎的行为，更注重不幸的情况 。如果将这种效用函数动态优化，边际效用递减的程度就会有不同的含义 。它与“忍受一单位本期消费，以换取多少单位下期消费”的概念密切相关 。这两个概念本质上是不同的，但目前尚无足够成熟的方法将它们分开测量 。

    关于（3）家庭等风险池功能，尽管其功能被认为随着少子化和核心家庭化而下降，但相关调查极少 。 在这种困难的情况下，我们基于以下前提进行了试算 。首先，关于需要介护时个人负担额的下降，我们认为，尽管特定个人需要多少自我负担事前无法确定，但平均值是已知的，而人们在老年时（65岁）平均准备的金额是这个平均值的固定倍数 。根据各种调查，在现行制度下，每人平均需要总计180万日元的介护相关个人负担，而为介护风险准备的金额估计是其2倍多，即386万日元 。其次，我们假设这个倍数对应于人们的谨慎程度，并且在现行制度和介护保险制度下保持不变（实际上，当介护带来的个人负担分散性变小时，通过抑制生活费等来应对的可能性会增加，因此这个倍数很可能下降，但为了保守估计宏观经济效应，我们在此将该比率设定为固定值） 。那么，在公立介护保险制度下，总计个人负担平均减少到55万日元，因此每人准备的金额将是其2倍多，即119万日元 。

     关于对储蓄和消费的影响，考虑到在职一代积累介护资金的速度会下降，在职一代会动用之前积累的部分介护资金，老年一代也会根据平均预期寿命动用多余的介护资金；另一方面，介护保险费的负担，以及企业保险费负担的转嫁，会增加家庭负担；此外，现在地方政府等提供的各种津贴和所得税减免也会被取消 。综合考虑这些因素，家庭部门每年的净盈余计算为9.4万亿日元 。将此乘以消费倾向0.873，即可计算出消费增加额 。不过，消费活跃的同时，遗产额会减少，因此要考虑并扣除资产效应带来的消费抑制效应 。其大小参考了关于消费函数的实证分析 。这里存在一个问题，即子女家庭可能会在继承发生之前，就预期到未来遗产会减少而抑制消费 。这种效应取决于家庭对未来的考虑程度，但由于缺乏这方面的实证线索，我们在此从宽考虑，假设现存老年人的遗产减少所带来的负资产效应，在介护保险引入之初就全部提前显现 。在以上前提下，计算结果显示家庭消费将提高7.8万亿日元 。考虑到2000年时的消费（按95年价格）约为320万亿日元，这意味着家庭消费将提高2.4% 。

     消费增加会诱发一定程度的设备投资，并可能导致外需（出口-进口）减少 。为了将这些效应纳入其中，可以使用宏观计量模型的减税乘数表来计算对GDP的影响 。当进行所得税减免时，GDP会通过消费的增长而增长，由此得出的关系是，在六年平均水平上，消费提高1%会使GDP提高0.527% 。利用这一关系，如果家庭消费提高2.4%，GDP就会提高1.3% 。如果GDP增加这么多，就业者收入也会增加约3.9万亿日元 。介护保险费即使包含企业负担，每年也不到2万亿日元，财政负担的增量每年为0.5万亿日元，因此即使两者全部转嫁给家庭，仍然“有余” 。此外，需要介护状态时的个人负担也较小 。综上所述，如果公立介护保险能够充分发挥作用，实际GDP将因风险池效应而提高1.3% 。这个数字是高是低是一个判断问题，但需要注意的是，本试算在多处对宏观效应的假设都较为保守，因此实际效果很可能高于此值 。

第四章 介护报酬的设定是关键

    正如以上所述，公立介护保险如果运行顺利，可以对储蓄过剩的日本经济起到巨大的支撑作用，但其运营方式如果不得当，则可能无法充分发挥作用 。令人遗憾的是，人们对“有保险无给付”状态的担忧并未消除 。其中，关键在于介护报酬的设定 。

(1) 过低的公定价格会阻碍民间进入

     对于居家服务，允许私营企业和生活合作社等，除了传统的公立或准公立（如社会福利协会）供给主体之外，进入市场，但如果介护报酬，特别是保险单价被设定得过低，成为上限，私营企业将无法进入这个市场 。公立或准公立机构之所以能以这样的单价运营，并非因为其成本低，而是因为其在设施费和人工费等方面持续获得额外补贴 。这样一来，这些传统主体虽然有充足的需求，但由于不面临竞争机制，缺乏提高效率的动力 。从整个经济来看，由于高效的私营企业被阻止进入，成本反而更高 。此外，还会出现长期性的供给不足，导致能否获得服务最终可能由地方政府的负责官员酌情决定 。这样的话，实际情况与现行的“措置制度”几乎没有区别，可能只会增加保险费负担 。

(2) 设定较高的保险单价并允许自由定价

     为了防止这种情况发生，使公立介护保险充分发挥作用，关键是设定足够高的保险服务单价，同时停止向社会福利协会等传统供给主体提供的补贴，将这些资金转入介护保险的财源，从而在私营潜在供给主体之间建立真正的平等竞争环境 。即使保险单价可能过高，如果规定保险给付上限为实际价格的90%，通过私营企业的竞争性进入，价格竞争就会发生，服务价格将降至适当水平，弊端较少 。厚生省的方针似乎是不允许设定高于保险单价的价格，但如果保险单价设定得低于私营企业的进入可能价格，这一方针的弊端就很大，因为私营企业的服务将完全无法使用保险 。本来，适当的价格水平应该在竞争机制下，伴随着技术革新而变化 。应该事先考虑到政府部门的定价能力是有限的，努力进行制度运营，以减少价格过高或过低带来的弊端 。

(3) 国家大计

     日本以世界领先的姿态进入超老龄化社会，我们希望这项重大尝试能够取得预期效果，为日本经济的再生做出贡献，并成为其他国家的榜样 。为此，需要对介护保险下的服务供需机制进行冷静的洞察和适当的对策 。切勿因顾及传统供给主体的既得利益而失去国家大计 。

        杨金宇 初稿(健康界): 2025.9.8

【参考文献】

[1] 大守 隆（Takashi Omori）

     1951年3月18日出生于横滨市，东京大学工学部城市工学专业毕业 。英国牛津大学经济学博士（D.PHIL） 。进入经济企划厅后，历任OECD日本政府代表部（巴黎）一等书记官、日本经济研究中心主任研究员（负责短期经济预测）、经济企划厅调整局国际经济第二课长、同综合计划局计划官（负责计量分析）、大阪大学经济学部教授等职务，自1998年7月起担任经济企划厅调查局内国调查第一课长 。合著有本文中的《介护经济学》（1998年，东洋经济新报社）以及《日本经济读本》等 。

[2] 情报杂志《思考岐阜》1999年纪念号 岐阜县产业经济研究中心

[3] 原文   介護保険と日本経済    大守　隆 (元日本経済企画庁調査局内国調査第一課長)

　　2000年の4月から公的介護保険が導入されることになり､ 厚生省と地方自治体で準備が進められている｡ 目前に近づいてきた高齢社会への制度的準備として大きな役割が期待され､ 導入に対する国民の原則的な支持は高いものの､ その導入に当たっては様々な問題点が残されている｡ 本稿では､ まず第１章で経済学の立場から見た介護サービス特性について医療サービスとの比較を念頭におきつつ検討し､ 市場を通じた供給になじむものであることを述べる｡ 第２章では一般論としての公的な介護保険が日本経済に与える諸影響について検討する｡ 第３章で特に保険としてのリスクプール効果を通じて貯蓄過剰状態にある我が国経済に与える影響を詳しく論じる｡ 第４章では､ こうした望ましいマクロ経済効果を引き出すための運営方法について政策提言も含めて論じることとする｡ なお､ 公的介護保険の制度自体については､ ここでは特段の解説は行わない｡ 解説書は巷にあふれており､ 厚生省のホームページなどでも容易に情報が得られるからである｡ なお､ 本稿のかなりの部分は､ 大守・田坂・宇野・一瀬 ｢介護の経済学｣ (1998) での諸考察を基礎としているので､ 詳細に興味をお持ちの読者は参照されたい｡

第１章　介護サービスの特性

(１) 低い情報の非対称性
　　介護サービス､ 特に在宅サービスの大半は､ 医療と異なり情報の非対称性が小さい｡ 介護においても医療と同様に専門的な技能は大いに役立つが､ 医療との差は､ 介護の場合にはそのサービスの質や必要性をサービスの受け手自身やその家族が判断することができる場合が多いことである｡ また､ 消費に反復性があるので気に入られなければ購入先を他に変更することもできる｡ 対人サービスであるので､ 相性の問題もある｡ 選択の自由がないと堅苦しい状況に陥りかねない｡ さらに､ 介護サービスと一口にいっても､ その実態は需要者のおかれた環境によって様々である｡ 身体介護をとってもその内容は千差万別であるし､ 家事補助も食事､ 掃除､ 買い物､ 話相手など時と場合に応じた臨機応変な対応が求められる｡

(２) 規模の利益はそう大きくない
　　医療の場合には､ 規模の小さな医院などでは高価な検査機器を保有しても稼働率が低く効率が悪いため､ 小規模の医療機関は地域に密着するなどサービスの差別化を図る必要が生じる｡ 大病院では規模の経済を生かしてハイテク化を進めたり難病の専門家を揃えることができる｡ これに対し介護サービスでは､規模の経済は必ずしも大きくない｡ サービスへの信頼性という面ではブランドをもった大企業が有利である可能性はあるが､ 事業所ベースで考えれば規模の利益は大きくない｡ 在宅介護のための事業所などはあまり規模が大きくなると交通の問題が深刻化するので､ むしろ規模の不利益が存在する｡ 有料老人ホームが一時金を徴収したり介護保障を行う場合には事業主体の信用力が必要になるが､ これはすぐ後に議論するように制度の影響を反映した制約であって､ 必ずしも介護サービスそのものの性質ではない｡

(３) 労働集約的である
　　介護サービスは基本的に労働集約的である｡ 在宅サービスに関しては起業に際して必要となる初期投資はそれほど大きなものではない｡ 近年 ｢貸し渋り｣ として大きな問題になったように､ 資本市場は必ずしもうまく機能しないことがある｡ 有望なプロジェクトでも借り手の信用力が十分でないと資金調達が行いにくいからである｡ こうしたことが参入障壁になり得るが､ 在宅介護サービスの場合には初期投資がそれほど大きくないのでこうした問題は比較的少ない｡ 施設サービスについては､ ある程度の初期投資が必要であるが､ 他の産業に比べてそれほど大きなものではない｡
　　労働との関係でもう一つ重要なことは､ 在宅であれ施設であれ介護サービスの供給は変則的な労働条件を必要とすることである｡ 切迫した介護需要が生じるのは通常の勤務時間帯よりも､ 夜や朝であることが多い｡ こうした需要側の状況に応じてフレキシブルに対応していことが上手なのは民間企業である｡ 公的保育園が延長保育需要に対して十分な対応ができないでいることに表れているように公的機関は柔軟な稼働体制をとりにくい｡

(４) 市場競争になじむ分野
　　以上のような特徴は介護サービスが市場メカニズムを通じて供給されるべきものであることを強く示唆している｡ ここで市場メカニズムという言葉は自由放任の下での完全競争市場という意味ではなく､ より広い意味で用いている｡ 営利を目的とした民間企業が自由に参入し､ 選択の自由が確保されている中で競争を通じて効率が上昇していくような状態である｡ このような意味で市場メカニズムをとらえれば､ これを活用することと介護サービスの利用を公的に支援することとは､ 十分に両立可能である｡

　　市場メカニズムを導入することの大きな利点は効率の改善である｡ 地方自治経営学会などによれば､ 介護サービスのコストはサービスの質の差などを勘案しても公的機関は民間企業に比べ総じて見れば割高であるとの結果となっている｡ その理由としては､ 稼働率の低さやマネジメントの軽視などが考えられるが､ より根本的な背景としては公的機関は競争から隔離されているので効率化への誘因に乏しいことが挙げられる｡

(５) 市場の失敗への対策
　　但し､ 市場メカニズムにも失敗の可能性があることを忘れてはならない｡ このため､ サービスの質の確保､ 地域差などに基づくクリームスキミング (供給者が都合の良い相手のみサービスを行うこと) の防止､ 判断や意思表示の能力の低下した消費者の利益の保護､ 施設に支払う一時金の保全など､ 介護サービスの需要者には経済的弱者への配慮､ などが重要である｡ 紙幅の関係から詳細は論じられないが､ こうした点については規制の強化も含めた適切な対応が必要である｡

第２章 介護改革のマクロ経済効果

　　公的介護保険の導入がマクロ経済に及ぼす影響のルートとしては以下のようなものが考えられる｡

(１) リスク・プール効果

　　公的介護保険ができることによって､ 老後に要介護状態になることに伴う経済的リスクが社会的にプールされる｡ 個人個人で要介護状態に伴う出費に備えて貯蓄をする場合に比べ､ 社会的に備える場合の方が準備に必要な金額は少なくて済む｡ マクロ経済の立場からみると過剰な貯蓄が少なくなり､ 消費性向が上がり､ 総需要が喚起される｡

(２) 労働解放効果

　　公的介護保険が順調に機能すれば､ 家族による在宅介護のかなりの部分が保険を利用したサービスに移行する可能性がある｡ いわゆる介護の社会化である｡ これまでの家庭内介護が社会的な介護により代替されるので､ 介護退職が減少し､ 女性の労働力率が上昇する｡ 労働供給の増加は日本経済の生産能力を増加させる｡ すなわち､ 介護サービスが産業として集約的に行われるようになると､ 介護サービスの労働生産性が上昇し､ 介護以外の産業への労働供給が増加し､ 生産と雇用が増加し､ 税収の増加も見込める｡ 介護退職の減少は女性の長期勤続を可能にし､ 女性労働の質の向上にもつながる｡

(３) 需要誘発効果・生産誘発効果
　　公的介護保険の導入は介護サービス需要を顕在化させる可能性がある｡ 福祉に対する需要も､ その他の需要 (例えば公共事業) と同じよう需要喚起効果がある｡ 公的な支出であれ私的な支出であれ福祉への支出が増えれば､ 雇用機会が増え､ 人々の所得増をもたらす｡ その所得の一部が消費や住宅建設に用いられるので経済活動全体を活性化することになる｡ このように､ ある支出が他の産業に次々に波及していくことは他の支出でも同じであるが､ その全体的な大きさは支出の種類によって少しずつ異なる｡ 公共事業は鉄鋼やセメントなどの資材を使う割合が高く､ こうした資材の生産過程では輸入品をかなり用いるので誘発される需要のうち輸入に回る部分が比較的大きい｡ 一方､ 福祉サービスは労働集約的であるので､ 直接人々の所得増加につながる部分が大きい｡ また介護関連の施設の建設需要の増加は公共事業の追加と類似の需要効果を持つことになる｡

第３章 リスクプールを通じる効果

　　公的介護保険が順調に機能した場合の効果､ いわば公的介護保険の潜在的な可能性について検討する｡ 特に､ 公的介護保険が､ 介護関連の経済的リスクをプールする機能を持つという観点から､ マクロ経済効果を考察する｡

(１) 意図せざる遺産の減少

貯蓄目的に関する各種調査によれば､ ｢老後目的｣ が極めて重要な貯蓄動機である一方､ ｢遺産目的｣ を重視する人は意外に少ない｡ ところが現実には高齢者世帯の４分の３が金融資産を取り崩さずに生活し､ 老後目的の貯蓄の大半が結果的には ｢意図せざる遺産｣ になっている｡ 何故､ こうした状況が起きているのであろうか｡

　　年金や医療保険がそれなりに整備された結果､ 長生きや一時的病気に伴う経済的不安はかなり軽減されてきた｡ 残る最大の不安は長期間要介護状態になることである｡ 高齢で要介護になることに伴う生涯の自己負担は現行制度の下では一人平均で約180万円 (95年価格､ 以下同じ) と推計されるが､ 人によってはずっと多額になる｡ 介護保険が実施されれば狭義の自己負担は一人平均通算60万円程度に減少する｡ もちろん､ 一方で保険料負担が生じるし､ 企業や財政の負担が家計に転嫁されことも考えられる｡ しかしここで重要なのは､ 介護保険の導入によって個人間の負担のバラツキが大幅に平準化されることである｡ 例えば､ 現行制度の下で５年間老人病院に入院すれば600万円程度の自己負担が必要となる｡ 在宅の場合には家族に深刻な負担を強いる可能性がある｡ このため､ 多くの人々がこうした事態に備えかなりの金額を貯えている｡ しかし結果的にはそうした準備を使うことになる人は少ない｡ 長期間要介護になる人の割合はそう多くないからである｡ ｢意図せざる遺産｣ の背景にはこのような事情がある｡

　　公的介護保険がまともに機能すれば､ ５年間入院の場合でも､ 保険料負担やその他の負担の転嫁を最大限考慮に入れても個人の負担は400万円で足りる｡ 社会的なコストの総額が変わらなくても､ 個人負担の上限が減少するので要介護状態に備えた貯蓄目標額を引き下げることができる｡ こうして浮いた資金の一部が､ 現在の生活を充実させることに充てられる｡ 現役世代は毎年の貯蓄積み上げ額を減らして､ 高齢者は手持ちの貯蓄を取り崩して､ それぞれ消費を増加させる｡ このような要因によるマクロ経済の押し上げ効果を介護保険法を前提に関連情報を組み合わせて推計してみよう｡

　　こうしたマクロ経済効果の推計には家計から企業や財政に負担がどの程度転嫁されるかという点に何らかの想定をおく必要がある｡ 家計の負担が企業や財政に転嫁されれば､ 家計の消費は活性化する反面､ 企業や財政の収支は悪化し､ 設備投資や財政支出が抑制される可能性があるからである｡ さらに､ 家計がそうした他の部門の収支を自分の経済行動にどのように織り込んでいるか､ という点についても想定をおく必要がある｡ 企業や財政への転嫁が大きくても､ 家計が将来の賃金抑制や増税を予想し､ そのための準備として貯蓄を増やす場合には､ こうした転嫁がなかったのと同じような状況になるからである｡ ここではリスクがプ－ルされる効果だけに注目したいので､ 財政の負担増は増税の形で､ また企業の保険料負担は賃金抑制や物価上昇などの形で､ それぞれ全て家計に転嫁されるというやや極端な想定を置いて試算を行ってみよう｡ これはそれが正しそうな仮定であるからというわけではなく､ こうした仮定のもとでも公的介護保険のマクロ経済効果がかなりのものであることを明らかにすることに意味があるからである｡

(２) GDPの1.3％

　　結論から述べると､ 実質ＧＤＰが1.3％押し上げられるとの結果になった｡ また増税や賃金抑制も含めた家計の負担増は内需拡大に伴う所得増によって十分に賄えるとの結果になった｡ すなわち､ 家計にとっては所得の純増になる｡ 企業や財政も負担増は前述の仮定によって全て家計に転嫁している一方､ 景気拡大によって売り上げや税収が増加するので収支は改善する｡

以下試算の根拠を簡単に紹介しよう｡
　　介護費用に関するリスクが分散される効果の量的な大きさは､ (1)要介護状態に伴う自己負担の分散がどの程度大きいか (したがって事前的な不確実性＝バラツキがどの程度大きいか)､ (2)人々がどの程度リスク回避的で用心深く準備をするか､ (3)親族などの私的集団などが介護リスクのプールとしてどの程度機能しているか､ といった要因に依存する｡ しかし残念なことに､ いずれも直接に推計することは困難である｡ この点を順にみてみよう｡

　　まず､ (1)の要介護期間の個人差である｡ 全ての人が死を迎える前に同じだけの期間要介護状況になるとすれば､ 必要額の予測も容易で保険の効用があまりなくなる｡ そこで個人間でどの程度のバラツキ (分散) があるかが問題であるが実はこの点についての基礎データが怪しいのである｡ 詳細は別の論文に譲らざるを得ないが､ 相互に矛盾する２つの情報がある｡ 人口動態統計の特別調査結果をみるとかなりの人が死の比較的直前まで普通の生活をしていたことが読み取れる｡ 例えば62％の人が死の3ヶ月前には通常の生活をしていた｡ こうした構造といくつかの仮定をおけば ｢ある特定時点で､ 寝たきりの高齢者のうち3年以上寝たきりである者の比率は何％か｣ を計算することができる｡ その具体的な方法は若干の数学が必要になるのでここでは省略するが､ ｢多くの人が死の直前まで元気であるような社会では寝たきり者がいたとしても長期間寝たきりである人は少ない｣ という命題は直観的にも明らかであろう｡ こうして求められた長期寝たきり比率の推計値は比較的小さい｡ ところが同じ厚生省の国民生活基礎調査は在宅について ｢在宅の寝たきり者の半数は3年以上の寝たきり｣ という結果を得ており､ 両者は大きく食い違う｡ ２つの調査は ｢寝たきり｣ についての定義もほとんど同じであり理解に苦しむ結果となっている｡ このような基礎的な事柄に関しては一層の実態究明が期待される｡

　　次に､ (2)のリスク回避度についてである｡ これに関しては直接的な推計例は少ない｡ その一つの理由は､ リスク回避度と､ 異時点間の消費の代替性､ とを区別して計測することが容易でないことである｡ すなわち､ リスク回避行動は通常､ 消費者が期待効用を最大化するという形で定式化される｡ 所得や財貨サービスの消費量が多くても限界効用が逓減していれば､ そのありがたみは薄れる｡ 従って限界効用が急速に逓減していくような効用関数を想定しておけば､ 効用の期待値を最大化する行動は､ 不運な場合に重きをおいた慎重な行動になる｡ こうした効用関数が動学的に最適化されると考えると､ 限界効用の逓減度合いは別の意味を持つ｡ ある期の消費を１単位我慢する代わりに別の期の消費を何単位増やしたらいいか､ という概念と密接な関連を持ってしまう｡ 本来この２つの概念は別の概念であるが､ これを切り離して計測する手法が十分に発達していないのである｡

　　(3)の家族などのリスク・プール機能に関しては､ その機能は少子化・核家族化に伴って低下していると見られるものの関連調査は極めて少ない｡

　　このような困難な状況の中で､ 以下のようにな前提で試算を行った｡ まず､ 要介護になった場合の自己負担額の低下に関しては､ 特定の人がどの程度の自己負担が必要になるかは事前には分からないが､ 平均値はわかっており､ これに一定倍率を乗じた金額が高齢になった時点 (65歳) で平均的に用意されている､ と考える｡ 各種調査から､ 現行制度の下では一人平均通算180万円の介護関連自己負担が必要で､ その2倍強の386万円が介護リスクのために準備されていると推計された｡ 次に､ この倍率は人々の用心深さに対応するものなので､ 現行制度の下でと､ 介護保険下で不変であると想定する (現実には介護に伴う自己負担の分散が小さくなると生活費等の抑制で工面できる可能性が増すので､ この倍率は低下する可能性が大きいとみられるが､ ここではマクロ経済的効果を控えめに見積もるためにこの比率を一定とした)｡ とすれば､ 公的介護保険の下では通算自己負担が平均55万円に減少するので､ その2倍強の119万円が一人当たり準備額になる｡

　　貯蓄と消費に及ぼす効果については､ 現役世代が介護資金を積み上げるペースが低下すること､ 現役世代がこれまで積み上げてきた介護資金の一部を取り崩すこと､ 高齢世代も過剰となった介護資金を平均余命に応じて取り崩すこと､ 一方､ 介護保険料の負担と､ 企業の保険料負担の帰着分が家計の負担増になること､ 現在自治体などから支給されている各種手当てや所得税控除などが打ち切られること､ を考慮すると､ 家計部門の純余裕額の年額が9.4兆円と算出される｡ これに消費性向0.873を掛けて消費増加額を算出する｡ ただし､ 消費が活性化する反面､ 遺産額が減少するので､ 資産効果の分だけ消費が抑制される効果を考慮しこれを控除した｡ その大きさは消費関数に関する実証分析を参考にした｡ ここで問題になるのは､ 相続の発生前から､ 将来の遺産が減少することを予想した子供の家計が消費を抑制する可能性である｡ その効果は家計がどの程度将来のことまで想定するかに依存するが､ この点に関する実証的な手がかりがないので､ ここでは多目に考えて､ 現存の高齢者の遺産減少に伴う負の資産効果がすべて先取りされて､ 介護保険導入当初から現れると想定した｡ 以上のような前提の下に計算した結果家計消費は7.8兆円押し上げられるとの結果となった｡ 2000年時点の消費は95年価格で320兆円程度とみられるので､ これは家計消費が2.4％押し上げられることを意味する｡

　　消費が増加すれば､ ある程度の設備投資を誘発したり､ 外需 (輸出－輸入) が減少することが考えられる｡ こうした効果を盛り込むため､ マクロ計量モデルの減税の乗数表を利用してGDPに対する効果を求めることができる｡ 所得減税を行った場合､ 消費が伸びることを通じてＧＤＰが伸びるわけであるが､ ６年間平均で､ 消費が１％押し上げられるとＧＤＰが0.527％押し上げられる､ という関係が得られている｡ この関係を用いれば､ 家計消費が2.4％押し上げられる場合には､ ＧＤＰが1.3％押し上げられることになる｡ これだけＧＤＰが増えれば､ 雇用者所得も3.9兆円程度増加する｡ 介護保険料が企業負担分を含めても年2兆円弱､ 財政負担の増分が年0.5兆円であるから､ 両者が全部家計に転嫁されても､ まだ ｢おつり｣ があることになる｡ それに加えて要介護状態になった場合の自己負担が小さい｡
　　以上､ 公的介護保険が十分に機能することを前提とすれば､ 実質GDPはリスク・プール効果によって1.3％押し上げられるとの結果になった｡ この数値が大きいか小さいかは判断の問題であるが､ 本試算では､ 随所にマクロ効果に関して控えめな方向での前提が置かれていることから､ 実際の効果はこれより大きい可能性が高いことに留意する必要がある｡

第４章　介護報酬の設定が鍵

　　このように公的介護保険は順調に機能すれば､ 貯蓄過剰気味の日本経済を大きく下支えする効果を持ち得るが､ その運営の方法によっては､ 十分に機能しない可能性がある｡ いわゆる ｢保険あって給付なし｣､ という状態への懸念は残念ながら払拭されていない｡ 特に鍵となるのは介護報酬の設定である｡

(１) 低い公定価格は民間の参入を阻害

　　在宅サービスについては､ 民間企業や生協などが､ これまでの公的または準公的 (社会福祉協会など) な供給主体に加えて参入できることとされているが､ 介護報酬､ 特に保険単価が上限という形で低く設定されると､ 民間業者がこの市場に参入することができなくなる｡ 公的や準公的な機関がこうした単価でやっていけるのは､ コストが低いからではなく､ 施設費や人件費などで別途補助金をもらい続けるからである｡ こうなると､ こうした在来型の主体は十分な需要がある反面､ 競争メカニズムにさらされないので､ 生産性上昇への誘因が働かない｡ 一方経済全体でみると､ 効率の良い民間企業の参入が阻まれているので､ かえってコストが高くつく｡ また慢性的な供給不足が発生し､ サービスの給付を受けられるかどうかは結局は自治体の担当官の裁量などで決まることになりかねない｡ こうなると現在の措置制度と実態はほとんど変わらない｡ 保険料の負担が増えただけ､ ということになりかねない｡

(２) 高目の保険単価設定と自由価格の容認

　　こうした状況を防止し､ 公的介護保険を十全に機能させるためには保険上のサービス単価を十分高目に設定する一方､ 自治体などから社会福祉協会など在来型の供給主体に流れている補助金を打ち切り､ これを介護保険の財源に回すことによって民間の潜在的な供給主体と間に真のイコール・フッテングを確立することが肝要である｡ 保険単価が仮に高すぎても､ 保険給付は実際の価格の9割までというルールにしておけば､ 民間企業が競争的に参入してくることによって､ 価格競争が発生し､ 適切なレベルまでサービス価格が低下していくので､ 弊害は少ない｡ 厚生省の方針は保険単価より高い価格設定は認めないということのようであるが､ 保険単価が民間企業の参入可能価格以下に設定された場合､ この方針の弊害は大きい｡ 民間企業のサービスの購入には保険が全く使えなくなるからである｡ そもそも､ 適切な価格水準は競争メカニズムの下で技術革新を伴いつつ変化していくものである｡ 当局の算定能力に限度があることをあらかじめ念頭において､ 高すぎた場合､ 低すぎた場合の弊害が少ないような制度運営を心がけるべきであろう｡

(３) 国家の大計
　　世界の先頭をきる形で超高齢社会に入っていく日本の大きな試みが､ 期待された効果を上げ､ 日本経済の再生に寄与し､ また諸外国にとってのお手本となっていくことを期待したいが､ そのためには､ 介護保険下のサービスの需給メカニズムに対する冷静な洞察と適切な処方箋が必要である｡ 従来型の供給主体の既得権に配慮するあまり国家の大計を失ってはならない｡

■大守　隆 (おおもり・たかし)

昭和26年３月18日，横浜市生まれ､ 東京大学工学部都市工学科卒業｡ 英国オックスフォ－ド大学経済学博士 (D． ＰＨＩＬ)｡経済企画庁に入庁後､ ＯＥＣＤ日本政府代表部 (在パリ) 一等書記官､ 日本経済研究センタ－主任研究員 (短期経済予測担当)､ 経済企画庁調整局国際経済第二課長､ 同総合計画局計画官 (計量分析一般担当)､ 大阪大学経済学部教授などを経て､ 平成10年７月より経済企画庁調査局内国調査第一課長｡
　　著書に本文中の ｢介護の経済学｣ (1998年､ 東洋経済新報社)､ 日本経済読本 (共著) 他｡

情報誌「岐阜を考える」１９９９年記念号 岐阜県産業経済研究センター