十八项核心制度落实情况检查表-自查自纠问题清单08

一、制度建立与管理（25分）

1.1 制度建立情况（10分）

☐ 医院是否建立了完整的术前讨论制度文件

☐ 制度内容是否包含定义、基本要求、讨论范围、参加人员等要素

☐ 制度是否经过医疗管理部门审定

☐ 制度是否定期更新和修订

☐ 制度是否向全院医务人员传达并培训

1.2 科室实施细则（10分）

☐ 各临床科室是否制定了本科室术前讨论的具体实施细则

☐ 是否明确了本科室各级手术术前讨论的范围

☐ 是否明确了不同类型手术的讨论参加人员范围

☐ 科室实施细则是否经医疗管理部门审批

☐ 是否建立了术前讨论的质量监控机制

1.3 手术分级管理配套（5分）

☐ 是否结合手术分级管理制度明确术前讨论要求

☐ 四级手术是否建立了多学科讨论制度

☐ 是否明确了新开展手术的术前讨论要求

二、讨论范围与类型执行情况（20分）

2.1 住院手术讨论执行（10分）

☐ 除紧急抢救生命的急诊手术外，所有住院患者手术是否均实施术前讨论

☐ 日间手术是否按住院手术要求进行术前讨论

☐ 介入诊疗、内镜下手术等有创操作是否纳入术前讨论

☐ 术者是否必须参加术前讨论

☐ 急诊手术（非紧急抢救生命）是否完成术前讨论

2.2 门诊手术讨论执行（5分）

☐ 门诊手术是否进行术前讨论

☐ 门诊手术讨论是否有相关人员参加

☐ 门诊病历是否记录讨论内容

2.3 讨论类型实施情况（5分）

☐ 手术组讨论是否按要求实施

☐ 医师团队讨论是否按要求实施

☐ 病区内讨论是否按要求实施

☐ 全科讨论是否按要求实施

三、参加人员与组织管理（15分）

3.1 参加人员范围（8分）

☐ 各级手术术前讨论参加人员范围是否明确

☐ 是否遵循科学、必要、适宜的原则

☐ 新开展手术是否纳入全科讨论

☐ 高风险手术是否纳入全科讨论

☐ 毁损性手术是否纳入全科讨论

☐ 非计划重返手术室再手术是否纳入全科讨论

☐ 存在医患争议手术是否纳入全科讨论

☐ 患者伴有重要脏器功能衰竭手术是否纳入全科讨论

3.2 讨论组织与主持（4分）

☐ 全科讨论是否由科主任或其授权副主任主持

☐ 是否邀请医疗管理部门参与特殊情况讨论

☐ 多学科手术是否邀请相关科室参与

☐ 四级手术多学科讨论是否采取线下方式

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