医疗质量安全专项整治09自查自纠台账、汇总分析与整改报告

一、不合格项目数分析

（一）检查项目总数

本次针对医院电子病历系统安全与管理状况进行的全面自查自纠，共计核查了25项关键检查内容，覆盖了制度建设、权限配置、技术防护、人员管理等各个维度。

（二）合格项目

在25项检查内容中，有9项达到或超过现行行业规范及医院内部标准要求，占全部检查项目的36%，具体涉及部分制度文本完整性、基础硬件配置、部分岗位培训记录等。

（三）不合格项目

剩余16项未能达到规范要求，占全部检查项目的64%，需要立即制定整改措施并限期完成。

（四）不合格项目分布

1. 制度执行类不合格共4项，具体包括：制度执行落实情况、权限管理制度执行、培训教育制度执行、安全检查制度执行。

2. 权限管理类不合格共6项，具体包括：分级管理科学性、审批流程严谨性、定期审查机制、跨科室查阅权限控制、账户生命周期管理、授权与防控策略。

3. 技术安全类不合格共4项，具体包括：密码管理策略、异常访问监控能力、系统整体防护水平、第三方系统或人员接入安全控制。

4. 人员管理类不合格共2项，具体包括：个人账户使用主体责任落实、违规行为处置与问责机制。

二、主要问题分析

（一）制度执行不到位

该问题的严重程度评估为"高"。

1. 管理制度虽然已在医院层面以正式文件形式建立，但在各科室日常运行中，执行过程缺乏完整、连续的记录，无法通过台账或系统日志追溯具体落实情况。

2. 目前尚未形成覆盖全院、贯穿制度执行全周期的监督检查机制，导致制度执行好坏缺乏及时评价与纠偏。

3. 由于缺乏信息化手段支撑，制度执行情况的跟踪、汇总、分析工作严重滞后，无法做到问题早发现、早预警、早处置。

（二）权限管理存在漏洞

该问题的严重程度评估为"高"。

1. 当前权限分级模型过于粗线条，未能按照最小权限原则对不同岗位、不同角色进行精细化授权，导致部分人员权限过高。

2. 权限申请、变更、撤销的审批流程执行不严格，口头审批、事后补单现象频发，缺乏可追溯的审批文档。

3. 权限定期审查机制缺失，导致"僵尸账号""过期权限"长期存在，形成潜在安全隐患。

4. 跨科室病例查阅权限控制缺乏统一标准和动态评估，部分科室可随意跨范围查看患者信息，增加泄露风险。

（三）账户安全管理薄弱

该问题的严重程度评估为"中"。

1. 经核查发现，存在多名工作人员共同使用同一账户登录系统的现象，导致操作记录无法对应到具体责任人。

2. 密码安全策略虽已制定，但系统层面未强制实施复杂度校验与定期更换策略，弱口令、长期不变口令普遍存在。

3. 个人账户使用规范培训不足，部分人员对"一人一账户"原则认识不到位，存在借用、冒用、混用情况。

（四）技术防护能力不足

该问题的严重程度评估为"中"。

1. 异常访问监控规则设置过于简单，无法对高频查询、批量导出、非工作时间登录等敏感行为进行实时识别与告警。

2. 系统层面安全防护措施仍停留在传统防火墙、杀毒软件阶段，缺乏针对医疗行业特点的高级威胁检测、入侵防御、漏洞管理模块。

3. 患者隐私保护技术措施不够完善，敏感数据未进行分级脱敏处理，数据在存储、传输、使用环节存在泄露风险。

（五）人员培训和违规处置不足

该问题的严重程度评估为"中"。

1. 培训计划更新不及时，培训频次低于行业建议，培训内容偏重理论，缺乏案例剖析与实操演练。

2. 违规行为处置制度虽已建立，但条款笼统、可操作性差，导致实际执行时标准不一、尺度不一。

3. 对违规人员的处罚力度较轻，多以口头警告、书面检查为主，缺乏经济处罚、岗位调整、绩效扣分等更具威慑力的措施。

三、下一步工作重点

（一）第一阶段（15日内）：紧急整改

1. 立即停止所有形式的账户共享使用行为，由信息科牵头，人事科配合，为每一名实际在岗工作人员分配独立且唯一的系统账户，并同步完成实名认证。

2. 在系统后台启用强密码策略，强制要求所有用户于三日内将现有弱密码更换为符合复杂度要求的新密码，并通过短信或邮件提醒到期更换。

3. 由医务科、护理部联合组织一次针对个人账户使用规范的集中培训，培训结束后进行在线考核，考核不合格者限期补考。

4. 对现行违规行为处置制度进行修订，明确违规类型、分级标准、对应处罚措施，并在院内办公系统公示，确保全员知晓。

（二）第二阶段（30-45日内）：系统优化

1. 以岗位风险等级、业务流程依赖度为核心维度，重新设计并发布权限分级管理体系，形成可量化的权限矩阵文档。

2. 规范权限审批流程，建立线上线下并行的书面申请制度，所有权限变更必须附《权限变更申请表》，经科室负责人、信息科、分管领导三级签字后方可生效。

3. 在系统中设置跨科室查阅权限控制模块，依据患者就诊流转路径和会诊需求动态分配权限，并自动生成授权日志。

4. 引入数据脱敏、字段级加密、数字水印等技术手段，完善患者隐私保护技术措施，确保敏感数据在非授权环境下无法识别。

5. 采购并部署下一代防火墙、入侵检测与防御系统、终端检测与响应平台，全面升级系统安全防护设备，实现主动防御与威胁狩猎能力。

（三）第三阶段（60日内）：长效机制建设

1. 建立权限定期审查机制，每季度由信息科牵头、纪检办监督、各科室配合，对所有在职人员权限进行复核，形成《季度权限审查报告》。

2. 基于用户行为分析技术，完善异常访问监控和实时报警功能，对异常登录、异常查询、异常导出等行为进行7×24小时监控。

3. 构建涵盖边界防护、主机防护、应用防护、数据防护、终端防护的系统安全防护体系，并通过年度渗透测试验证有效性。

4. 制定覆盖新员工入职、在岗人员年度、岗位变动、新技术上线等场景的年度培训计划，配套建立线上考核系统，考核成绩纳入个人绩效。

5. 建立由院领导牵头、多部门参与的定期安全检查和整改跟踪机制，每半年组织一次全院范围的安全大检查，检查结果与科室评优评先挂钩，防止问题反弹。

四、保障措施

（一）成立电子病历系统管理整改工作小组，由分管副院长担任组长，信息科、医务科、护理部、纪检办、财务科等科室负责人为成员，统筹协调整改工作。

（二）通过院长办公会明确各科室整改责任和完成时限，将整改任务纳入年度目标责任书，实行"一科室一清单"管理。

（三）建立整改进度周报制度，各责任科室每周五前向工作小组报送《整改进度周报表》，工作小组每月向院长办公会汇报一次总体进展。

（四）加大资金投入，将系统升级、设备采购、培训演练等费用纳入年度预算，并设立专项应急资金，保障技术升级不受资金制约。

（五）建立由纪检办、审计科、信息科联合组成的长效监管机制，通过日常巡查、专项检查、第三方评估等多种方式，持续跟踪整改效果，防止问题出现反复或反弹。