医疗质量安全专项整治07自查自纠台账、汇总分析与整改报告

已发布的专项整治第三版本台账/查检表（附带填写参考、问题汇总分析与整改报告）：

如何拿捏自爆家丑的尺度？第三版-医疗质量安全专项整治行动01-体系不健全问题专项整治台账检查表（查检表）填写参考

第三版医疗质量安全专项整治之自查自纠台账填写参考与问题汇总分析02-医疗质量安全管理制度不完善问题

第三版-03-医疗质量安全工作机制落实不到位问题自查自纠台账与分析报告-附填写参考-医疗质量安全专项整治行动检查表-查检表

第三版-专项整治04-风险防范和应急处置机制问题自查自纠台账与汇总分析及整改报告-医疗质量安全专项整治行动汇报材料系列

第三版-专项整治05-科室质量安全管理制度落实不到位问题自查自纠台账与汇总分析及整改报告-医疗质量安全专项整治行动汇报材料系列

第三版-专项整治06-医疗质量安全专项整治行动自查自纠台账与汇总分析及整改报告-06医疗文书书写管理问题

某省实际下发的自查自纠台账（附带填写参考与问题汇总分析）：

如何拿捏医疗质量安全专项整治行动自曝家丑的尺度？某省实际下发的医疗质量安全专项整治自查自纠台账-模拟填写参考

医院感染管理的自查自纠，其核心在于评估整个感染防控体系是否构建了一个从理念到实践、从硬件到软件、从监测到改进的完整闭环，能够有效阻断传播途径，保护易感人群。这要求审查工作必须系统化、精细化，并深入到临床实践的每一个细微环节。

首要的关注点是基础性防控措施的规范性与依从性，这是感染控制的基石。自查需重点审视手卫生的执行质量，不仅要检查洗手设施的数量、布局和完好率，更要通过暗访或电子监测等手段评估医护人员在实际工作中的依从率，识别执行率低的科室和时段。同时，无菌技术操作的规范性至关重要，需现场观察手术、穿刺、换药等关键操作的全过程，核查是否存在违反原则的行为，以及无菌物品的管理是否真正做到分类清晰、标识明确、在有效期内使用。

其次，隔离措施的科学性与执行力直接关系到病原体的传播控制。需要核实是否根据疾病的主要和潜在传播途径（接触、飞沫、空气）准确选择并落实了相应的隔离措施，隔离标识是否清晰规范，防护用品的选用和穿脱流程是否正确。特别需要关注多重耐药菌感染患者的隔离管理，核查筛查、预警、隔离和解除的整个流程是否无缝衔接，避免因执行不到位导致交叉感染。

医疗废物的全流程管理是防止医源性感染和环境污染的重要环节。自查应从产生源头开始，核查各科室是否严格按照分类标准进行收集，包装、标识是否符合规范，暂存点的设置和管理是否满足要求，最终是否交由有资质的机构进行无害化处置并保留完整凭证。任何环节的疏漏都可能成为感染扩散或环保违规的风险点。

抗菌药物的合理使用与病原学检测水平是体现感染诊治能力的关键指标。需要分析抗菌药物使用强度、使用率等数据，评估合理性，并审查处方点评工作的质量。同时，要重点关注病原学送检率，特别是治疗性使用抗菌药物前的送检率，剖析送检率低的深层次原因，是意识不足、流程不便还是考核缺失，以采取针对性措施提升细菌性感染的病原确诊水平。

最终的落脚点在于整个管理体系的持续改进能力。这包括医院感染病例的监测系统是否灵敏可靠，数据上报是否及时准确，能否通过数据分析发现感染聚集性苗头并及时预警；对于发现的各类问题，是否运用质量管理工具进行根因分析，并制定有效的改进措施，且对措施的效果进行追踪评价，形成完整的PDCA循环。一个成熟的感染管理体系，应具备自我审视、主动学习和持续优化的内在动力。

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