35项核心制度落实监测指标全拆解，了解5个高危指标目标值

　　医疗质量是医疗服务的的生命线，而覆盖医疗全过程的18项医疗质量安全核心制度的落实则是守护这条生命线的根本。2025年，国家卫生健康委办公厅印发《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025年版)》，针对18项制度落实情况发布35个指标，着力推进医疗质量安全的持续改进工作。

　　35个监测指标与18项核心制度并非孤立存在，而是形成了精准的 "对应关系"，实现了对制度落实情况的全维度监测，如同35把 "数据标尺" 丈量18项核心制度的落地深度。

　　18项核心制度与35个监测指标梳理

　　35项监测指标全拆解!

　　35项医疗质量安全核心制度落实情况监测指标主要包括在落实有关核心制度过程中涉及的医疗机构管理情况、诊疗行为规范情况和诊疗质量安全情况等3个方面。下面进行指标全拆解，介绍其指标定义、指标获取及重要注意事项。

　　指标一 患者入院48小时内转科的比例

　　数据提取可依据医院工作报表中有入院人数、转科人数等指标，根据《首页填写规范》"入院时间"的规定(入院时间:指患者实际入病房的接诊时间)，此转科时间也应以到达第二个科室(接收)的时间为据。

　　指标二 患者入院8小时内查房率

　　本指标的入院时间、医嘱下达时间数据提取均可直接提取，入院时间是患者到达科室时间(或提取入院处办理入院手续时间);按照《病历书写基本规范》，医师应在患者入院后8小时内完成首次病程记录;病程记录必须是在查房后书写，统计时看首次护理级别医嘱时间即可。

　　指标三 上级医师查房记录规范率

　　上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。需注意上级医师包括主治(中间级别)医师和(副)主任(高级别)医师，查房的要求不一样，包括查房频次、查房内容等均不一样。

　　指标四 住院患者非计划手术率

　　与《2025年国家医疗质量安全改进目标》目标九降低非计划重返手术室再手术率相比，主要是目标人群不同：目标人群："仅限接收手术的患者"--计算分母同期全院手术人数，"所有住院患者"--计算分母是同期住院(出院)患者人数。

　　指标难点在于确定"非计划手术"，既要分析首次病程记录中的诊疗计划，还要分析上级医师查房的意见。

　　指标五 急会诊及时到位率

　　急会诊记录单要求记录"到位时间"，因此可从会诊记录单提取数据。

　　指标六 急会诊有效率

　　客观指标，要求急会诊后40分钟内开具相关医嘱，指标数据应该可以从HIS获取。

　　指标七 普通会诊及时完成率

　　即从会诊申请发出到会诊医师完成会诊记录的一段时间，可从会诊记录单提取数据。

　　指标八 普通会诊有效率

　　客观指标，要求会诊后24小时内开具医嘱。

　　指标九 手术患者特级护理/一级护理出院率

　　指标数据获取也较为简捷，手术患者出院时医嘱中仍为特级/一级护理的数量作为分子即可。

　　指标十 四级手术患者手术当日床旁交接班占比

　　本指标说明要求"手术当日进行床旁交接班应当具备相关纸质或影像记录"，在现有病历系统中，"床旁交接班"之诊疗行为并没有要求记录在病历中，无法从HIS中提取数据;纸质记录仅在《医师交接班记录本》中有痕迹。因此，该指标中四级手术人数可从HIS提取数据，四级手术中实施"床旁交接班"的人数需要统计《医师交接班记录》中数据。

　　指标十一 非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率

　　该指标可以拆分为"非计划再次住院患者疑难病例讨论完成率"和"非计划再手术患者疑难病例讨论完成率"。

　　对所有再入院患者需对比上次出院"离院方式"，凡无出院后31天内再住院计划的，即为非计划再次住院。且该指标没有"说明"项，没有规定再次住院的时间期限，是48h、一周或是一月(31天)内或是更长时间，因此，该指标非计划再住院不限时间。

　　指标十二 非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论记录完整率

　　体现完整性应符合《病历书写基本规范》的内容要求，记录模板相关项目齐全："疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。"

　　《医疗质量安全核心制度要点释义》要求建立独立的讨论记录本。病程记录中的"疑难病例讨论记录"要与记录本内容相符，但又不能照抄，记录本是原始记录，病历记录是对讨论记录(记录本内容)的归纳。

　　指标十三 高额异常费用患者进行疑难病例讨论的占比

　　高额异常费用可能有两种情形：预计可能发生的和未能预计而实际发生的。对于预计可能发生的，应事前讨论，重点分析诊疗方案及使用高额材料的必要性，有无可替代的等;实际发生以后还应分析效果。对于未能预计而实际发生的，重点分析原方案的问题。

　　指标十四 急危重症患者抢救成功率

　　患者亲属放弃抢救死亡的，应计为1次抢救失败

　　指标十五 术前讨论完成率

　　《医疗质量安全核心制度要点》要求除以抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术均需进行术前讨论，要特别注意此急诊手术有"以抢救生命为目的"的前提，不是所有急诊手术都不需要术前讨论。

　　数据来源包括：病程记录、医嘱、手术通知单，部分患者术前讨论后可能没有手术(各种原因停手术)，由于计算公式分子是"手术例数"，没有手术(但开展了术前讨论)的也不应计入分子、分母。

　　指标十六 术者参加术前讨论率

　　指标数据来源病历中术前讨论记录和手术记录，术前讨论记录参加讨论人员应包含手术记录中的术者。

　　指标十七 术前讨论计划手术一致率

　　指标来源为病历中术前讨论记录和手术记录

　　指标十八 实际手术者与计划手术术者一致率

　　指标来源为病历中术前讨论记录和手术记录。手术中变更手术者问题，如手术遇难题，请上级医师继续手术，此应该是上级医师完成的手术主要工作，应作为不一致统计。

　　指标十九 死亡病例讨论5日完成率

　　死亡病例讨论要求患者死亡后一周内完成，《核心制度要点》明确"一周"是指5个工作日。指标取值对照患者死亡医嘱或死亡记录的时间和死亡讨论记录时间即可完成。

　　指标二十 医务部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值

　　该指标是比值，不是率。医务部门组织讨论的死亡病例不一定是纠纷病例，而纠纷病例必须由医务部门组织讨论，因此该比值大于1:1才反映医务部门的正常工作。同时医务部门参加的讨论不能等同于医务部门组织的讨论。

　　指标二十一 科主任主持死亡病例讨论率

　　《核心制度要点》要求，患者死亡后一周(5个工作日)内完成死亡讨论，讨论由科主任主持，全科参加。要建立独立的《死亡病例讨论记录本》，同时死亡讨论记录需归入病案存档，讨论记录中要有"主持人"栏，同时主持人要有总结发言，最后审核记录并签名，才是科主任履行了完全的"主持"责任。

　　指标二十二 死亡患者病案上传率

　　《核心制度要点》要求：医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见，并没有要求上传病案。上传病历应该是2024年国家卫健委《关于开展死亡和非医嘱离院病案报告工作的通知》的要求。

　　指标数据的获取不难。临床科室需按规范及时提交完整病案，病案室及时归档，信息中心上传，并统计上传情况(率)。

　　指标二十三 长期医嘱当日终止率

　　该指标反映查对制度的落实和管理情况，但感觉也可反映查房制度(质量)的执行情况。

　　指标二十四 手术医师手术时间重合率

　　按照"手术安全核查制度"，手术医师每台手术要进行3次核查(分别是麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前)。通过"手术麻醉系统"核查参与手术医师、手术开始时间、手术结束时间应该是简捷的。只要检查当日手术医师有无开展2台以上手术的，如有再检查有无手术开始时间与结束时间重叠的即可。如有时间重合，则同一时间内手术医师为同一人的手术例数是2。

　　指标二十五 麻醉医师手术时间重合率

　　较多发生在麻醉医师紧张的医院。如：同时进行2台麻醉级别较高的手术，但当时具备该级别麻醉资质的麻醉医师(A)只有1人，于是他兼顾这2台的麻醉，虽然可能还有其它低级别麻醉医师(B)参加，但麻醉医师A即在同一时间内有重合，应计为手术例数2。因为该2台手术A是主要麻醉医师，B无资质，仅是辅助。

　　指标二十六 四级手术与三级手术并发症发生率比

　　手术分级是指医院制定的手术分级目录(按规定三、四级手术分级目录需报卫健委备案)。术后发生并发症，应该在病案首页出院诊断中填写，并且需选择"入院时病情为4.无"。因此规范填写病案首页的，指标可从首页提取。

　　指标二十七 四级手术与三级手术患者死亡率比

　　该指标数据获取较简单，病案首页中死亡病例，核查是否四级手术或三级手术即可。分别计算四级手术患者死亡率和三级手术患者死亡率再算比值。更要注意一级手术、二级手术的死亡情况。

　　指标二十八 四级手术前多学科讨论完成率

　　《核心制度要点》规定，"除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。"，而四级手术应开展MDT。该指标仅说明"限制类技术按四级手术进行管理"，没有说明"除外紧急抢救的四级手术"，但按《核心制度要点》的规定，应该除外紧急抢救的四级手术。

　　四级手术可将病程记录中"术前讨论记录"更改为"术前MDT讨论记录"，记录模版中增加讨论的科室，则该指标数据可从病历中提取。

　　指标二十九 三、四级手术实际开展率

　　目前，国家统一的手术分级目录是三级医院绩效考核使用的《四级手术目录》和《微创手术目录》、二级医院绩效考核使用的《三级手术目录》以及《**内镜诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)》附录中的三四手术目录。要保证医院录入的手术分级目录与报送卫健部门的一致。手术申请、手术记录应严格按系统手术分级目录执行，否则可能出现较大数据误差。

　　指标三十 新技术新项目留存转化率

　　长效指标(4年)，指标获取较困难，要有年度《医疗技术目录》《新技术目录》支持。目前，很多医院的《医疗技术目录》都是虚的，无法对比。因此只能用开展的新技术情况来替代计算。第一年开展的新技术，第二年转常为"新增"项目，核查第三年、第四年是否还开展。类推，确定ABCDEF的值。

　　指标三十一 危急值报告时间

　　该指标定义为"出现危急值到临床科室获取危急值的时间"，"出现危急值"应该是检验或检查发现危急值时间，临床科室获取危急值的时间应该以经治医师(门诊接诊医师)获取危急值的时间为准。分类计算包括住院、急诊、门诊危急值报告时间，也应计算检验、影像、超声、心电等危急值报告时间。

　　指标三十二 住院患者危急值当日及时处置率

　　根据说明"处置危急值项目数以危急值出现当日的病程记录为准，若无记录视为未处置"，因此需要建立"危急值处置记录"模板，即便该危急值在临床上可以暂不予处理的(即暂观察)，也要求书写危急值处置记录

　　说明要求为"当日记录"，但当危急值报告为夜间(24时前)时，超过24时记录可能系统显示是"翌日"了;因此可以把"当日记录"理解为24小时内，在收到危急值后24小时内有记录即为处置。严格点可以按抢救记录的要求，在收到危急值后6小时内完成记录。

　　指标三十三 特殊使用级抗菌药物使用会诊率

　　《抗菌药物临床应用管理办法》规定"临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

　　指标数据的提取比较容易，有"特殊使用级抗菌药物医嘱+特殊使用级抗菌药物应用会诊单"的(品种)数量。如此，调整特殊使用级抗菌药物也应有会诊，即患者不同时间段使用两种特殊使用级抗菌药物，应有两次会诊。

　　指标三十四 临床用血后评估记录率

　　主观指标客观化。择期手术患者，如术前未备血而术中紧急输血的，可能没有术前评估记录。

　　指标三十五 术中自体血回输率

　　本指标也是临床用血十大质控指标之一。仅分析术中输血，临床用血管理一般由输血科负责，可要求输血科定期(每月或每季度)汇总临床用血情况，包括临床用血管理相关质控的其它指标(《临床用血质量控制指标(2019年版)》)。

　　警惕高危指标!了解推荐目标值

　　1、急会诊及时到位率

　　急会诊及时到位率指标是衡量医疗机构急危重症救治响应能力的标尺，关系到急危重症患者的生命抢救 "黄金时间" 能否有效利用。

　　指标目标值推荐：逐步提高，目标值≥95%

　　2、急会诊有效率

　　聚焦急会诊的 "质量与效果"，衡量急会诊对急危重症患者诊疗决策与救治结局实际贡献。

　　指标目标值推荐

　　逐步提高，目标值≥95%　　3、术前讨论计划手术一致率

　　衡量术前诊疗决策规范性与手术执行严谨性的核心指标，关联手术方案的科学性与患者安全。

　　指标目标值推荐：逐步提高，目标值≥95%

　　4、实际手术术者与计划手术术者一致率

　　衡量手术人员安排规范性、保障手术技术与风险匹配度。

　　指标目标值推荐：逐步提高，目标值≥95%

　　5、四级手术与三级手术并发症发生率比

　　手术分级的 "合理性检验"，对比两类手术的并发症风险水平，反映两类手术的风险差异，更揭示了医疗机构在高难度手术质量、分级管理、资源配置上的真实水平。

　　指标目标值推荐：监测比较，无预设目标值

　　因四级手术难度更高，比值通常在 1.2-1.5 之间;若超过 2，则说明四级手术管理存在漏洞(如术者资质不足、术后监测不到位)。某医院通过分析该比值(曾达 2.3)，发现四级手术术后监护时间不足，增加监护时长后，比值降至 1.4。