深化主诊医师绩效改革顺应医改新时代

深化主诊医师绩效改革顺应医改新时代

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：面对DRG/DIP支付方式改革、"驾照式"计分、飞检、医技价格调降及强势医保监管发力，医务人员职业道德规范重塑，医院回归公益性大势所趋，医院进入增收乏力阶段，现行的激励"多做项目（RBRVS点值）、多收入（收支结余提成）、才能多得"的院科两级绩效核算方式，面临巨大挑战，绩效考核向主诊医师深化，从收入激励向价值激励转型，充分调动每个主诊医师的积极性时不我待。

在医改不断深化的新时代，医疗行业正经历着前所未有的变革，医改进入新业态，医院回归公益性成为大势所趋。在这样的背景下，医院进入增收乏力阶段，现行的激励 "多做项目（RBRVS 点值）、多收入（收支结余提成）、才能多得" 的院科两级绩效核算方式，面临着巨大挑战。因此，将绩效考核向主诊医师深化，从收入激励向价值激励转型，充分调动每个主诊医师的积极性，已成为当务之急。

一、改革背景与驱动力：

强监管与支付方式变革： DRG/DIP支付方式改革是核心驱动力，它从根本上改变了医院的收入来源和激励模式（从按项目付费到按病种/分值预付）。同时，"驾照式"计分、飞检（飞行检查）、医技价格调降等监管措施持续加压。职业道德重塑与公益回归： 强调医务人员职业道德规范的重塑，以及医院回归公益性的政策大方向。医院增收乏力： 在强监管和支付改革下，医院依靠传统"多做项目、多收入"的模式实现增长变得困难。强势医保对医院的影响日益显著，医保监管力度持续加大，直接作用于医院的运营模式和收入结构。

医改新时代下，医院面临着增收乏力的困境，这使得现行的以收入为导向的绩效核算方式难以为继。

1、医保支付方式改革影响

DRG/DIP支付方式改革使医院收入结构发生变化，医院收入更多地依赖于医疗质量、病种结构和成本控制，而非简单的项目收费。医院的收入增长受到限制，增收乏力。据统计，DRG/DIP改革试点地区医院的收入增长率从改革前的年均10%下降到3%左右，医院的增收空间大幅缩小。

2、医技价格调降冲击

医保部门对部分医技项目价格进行调降，医院的医技收入减少。例如，部分大型检查设备的检查费用下调了20%左右，检验项目费用下调了15%左右，这对医院的收入产生了较大冲击。据统计，医技价格调降后，医院的医技收入占比从改革前的30%左右下降到22%左右，医院的收入来源受到挤压。

3、医保监管压力增大

医保监管加强后，医院违规行为受到严格约束，医院难以通过不规范的医疗行为获取额外收入。飞检常态化使得医院的违规风险增大，一旦被查出违规行为，将面临严厉处罚，这进一步限制了医院的增收途径，医保监管的加强使医院的收入增长面临更大的压力。

4、医院运营成本上升

在医改新时代，医院需要更加精细化的管理来应对成本控制和收入结构调整的压力，这导致医院的运营成本上升。医院需要优化资源配置，提高运营效率，但同时也增加了管理成本。例如，医院为了适应DRG/DIP支付方式改革，需要投入大量的人力、物力进行成本核算和医疗质量控制，这使得医院的运营成本增加，进一步加剧了医院增收乏力的困境。

二、现行绩效核算方式的困境

现行的院科两级绩效核算方式，以多做项目和多收入为核心激励点，在过去一定时期内，曾对提高医疗服务量和医院收入起到了推动作用。然而，在医改新时代，这种方式的弊端日益凸显。这种核算模式在医改新时代背景下暴露出诸多弊端。

1、医疗行为诱导性增加

收入激励模式促使医务人员倾向于增加医疗项目数量以获取更多收入，导致过度医疗现象频发。据统计，部分医院在收入激励模式下，患者平均接受的检查项目数量比合理水平高，其中不必要的检查项目占比较高，这不仅增加了患者的经济负担，还可能对患者健康造成潜在风险。

2、医疗质量忽视

该模式过于关注收入，容易使医务人员忽视医疗质量。在收入导向下，部分医务人员为追求项目数量和收入，可能缩短诊疗时间，减少与患者的沟通交流，导致医疗服务质量下降。

3、团队协作受阻

收入激励模式以个人或科室收入为核心，容易导致医务人员之间或科室之间的竞争关系，不利于团队协作。例如，不同科室之间可能会因收入分配问题产生矛盾，影响医院整体的医疗协作效率。据统计，收入激励模式下，科室间的协作效率比以团队协作为导向的绩效模式低，不利于医院的综合发展。

4、难以适应医改要求

医改新时代强调医疗质量、成本控制和公益性，而收入激励模式与之相悖。DRG/DIP支付方式改革要求医院注重成本控制和医疗质量，但收入激励模式可能促使医院为了收入而增加项目，导致成本控制困难。医保监管加强后，医院需要规范医疗行为，而收入激励模式下医务人员可能因经济利益而违规操作，面临医保监管风险。

三、主诊医师绩效改革的必要性和激励方向

主诊医师作为医疗服务中的核心力量，承担着患者诊疗方案的制定、医疗质量的把控等重要职责，其积极性和工作方向对医疗服务质量和医院发展有着至关重要的影响。深化主诊医师绩效改革，是适应医改政策的必然要求。

（一）深化主诊医师绩效改革的必要性

1、回归公益性

医改强调医院公益性回归，传统的以收入为导向的激励机制与这一目标相悖。深化主诊医师绩效改革有助于引导医务人员从单纯追求经济效益转向注重医疗质量和患者价值。

2、应对支付方式改革

DRG/DIP支付模式下，医院收入与服务数量脱钩，转为按病例组合付费。这种模式要求医院更关注医疗质量、效率和成本控制，传统的绩效激励机制难以适应这一变化。

3、提升医疗质量

过度医疗不仅增加患者负担，还可能降低医疗服务质量。通过改革绩效考核体系，引导主诊医师注重诊疗过程的规范性、精准性和有效性，有助于提升整体医疗水平。

4、调动积极性

在传统模式下，医务人员为追求个人收入可能忽视团队协作和患者利益。深化主诊医师绩效改革，构建以价值为导向的激励机制，能够充分调动主诊医师的积极性，推动医院高质量发展。

（二）主诊医师绩效激励方向

1、从收入激励到价值激励

医改新时代背景下，医院绩效改革的转型方向应从传统的收入激励模式转向价值激励模式，以适应医改的要求和医院发展的新趋势。

价值激励的内涵：价值激励模式强调以医疗质量、患者满意度、医疗资源利用效率等价值指标为导向，而非单纯追求收入。这种模式更加注重医疗服务的实际价值，鼓励医务人员提供高质量、高效率的医疗服务，促进医院的可持续发展。

价值激励的优势：与收入激励模式相比，价值激励模式具有多方面的优势。首先，它能够有效减少过度医疗现象。据统计，在价值激励模式下，患者平均接受的检查项目数量比收入激励模式下下降，其中不必要的检查项目占比降低。其次，价值激励模式有助于提高医疗服务质量。

价值激励的实施路径：实施价值激励模式需要从多个方面入手。首先，建立科学合理的绩效考核指标体系，将医疗质量、患者满意度、医疗资源利用效率等价值指标纳入考核范围，并赋予相应的权重。其次，完善绩效分配机制，根据绩效考核结果进行绩效分配，确保绩效分配与医务人员的工作价值相匹配。最后，加强医务人员的培训和教育，引导医务人员树立正确的价值观，提高医务人员对价值激励模式的认识和理解。

2、 调动主诊医师积极性

主诊医师在医院医疗服务中起着关键作用，绩效改革需要充分调动主诊医师的积极性，以提高医疗服务质量和医院整体运营效率。

主诊医师的重要性：主诊医师是医疗服务的核心力量，负责患者的诊断、治疗和康复等全过程管理。在医改新时代，主诊医师的作用更加重要。他们不仅要提供高质量的医疗服务，还要在医疗质量控制、医疗资源利用等方面发挥引领作用。

调动主诊医师积极性的措施：调动主诊医师积极性需要从多个方面采取措施。首先，赋予主诊医师更多的自主权，包括医疗决策权、团队组建权和绩效分配权等。这将激发主诊医师的责任感和使命感，提高他们的工作积极性。其次，建立主诊医师绩效考核机制，将主诊医师的绩效与医疗质量、患者满意度、医疗资源利用效率等价值指标挂钩，并根据绩效考核结果进行绩效分配。最后，加强主诊医师的培训和发展，为他们提供更多的学习和交流机会，提高他们的专业水平和管理能力。

主诊医师绩效考核指标：主诊医师绩效考核指标应包括医疗质量、患者满意度、医疗资源利用效率等多个方面。例如，医疗质量指标可以包括诊断准确率、治疗有效率、并发症发生率等；患者满意度指标可以包括患者对医疗服务的满意度、对医生的满意度等；医疗资源利用效率指标可以包括平均住院天数、医疗费用控制情况等。通过科学合理的绩效考核指标体系，能够全面、客观地评价主诊医师的工作绩效，为绩效分配提供依据。

四、深化主诊医师绩效改革实施路径

深化主诊医师绩效改革是推动公立医院高质量发展、提升医疗服务效率与质量的关键举措。这一改革需打破传统院科两级分配 "大锅饭"，重构以主诊医师为核心的责权利体系，通过科学设计、精准实施与动态优化，实现医疗资源高效配置、医务人员价值合理体现及患者满意度提升的多重目标。

（一）改革基础：组织保障与顶层设计

1、成立专项改革小组

组建由院长牵头，医务、财务、人事、信息等多部门参与的绩效改革委员会，明确分工职责。邀请外部专家提供指导，确保改革方向符合国家医改精神（如公益性导向、医保支付改革要求）及行业最佳实践。

关键任务：调研医院现状（如原有绩效模式问题、主诊组运行痛点）、制定改革目标（如优化资源配置、提升学科亚专业发展）、协调部门间利益冲突。

2、明确主诊医师制的核心定位

权责重构：主诊医师全面负责诊疗组患者的全程管理（门诊、住院、手术、随访），承担医疗质量、成本控制、团队培养及学科建设责任，拥有绩效分配决策权。

组织架构调整：根据学科特点、人员梯队及床位数划分主诊组及住院医师，确保资源适配与协作效率。

科主任角色转变：弱化行政管控，强化学术引领与监督协调，医院通过预留20%- 30% 由科主任/医疗组长考核分配，70%-80%到主诊医师，激励其支持改革并参与临床指导。

（二）绩效改革核心：构建科学的考核与分配体系

1、多维价值驱动的绩效考核框架

摒弃传统 "收支结余提成" 或单一 RBRVS 模式，借鉴"多维价值积分驱动绩效模式"，转向以医疗服务价值为核心的多维度评价体系，体现公益性、质量优先、成本可控原则：

业务量与效率：门诊人次、出院患者数、手术台次、四级手术占比等基础指标，结合病种权重（DRG/DIP 分值、CMI 值）反映工作负荷与难度。

质量与安全：手术并发症率、病历甲级率、合理用药率、患者满意度、医疗纠纷发生率等，强化质量底线约束。

成本控制：耗材 / 药占比控制、检查检验互认执行率、医保超支结余管理（结合 DRG/DIP 付费要求），引导资源集约使用。

学科与团队发展：新技术新项目开展、教学科研产出（论文 / 专利 / 带教质量）、下级医师培养成效，促进专科能力提升与人才梯队建设。

患者体验：诊后随访率、沟通满意度、就医流程便捷性，践行 "以患者为中心" 理念。

2、绩效核算单元与总额控制

核算到组到医师个人：以主诊组医师为基本单元，按工作量、技术难度、病种风险、成本效益等积分规则计算到组及医师个人绩效，打破科室 "大锅饭"。

总额预算管理：结合医院整体薪酬总量、业务增长目标及医保控费要求，设定绩效工资总额上限。采用 "基数 + 增量" 模式动态调整，增量部分与国考指标（公立医院绩效考核）、学科发展目标挂钩。

3、精细化二次分配机制

主诊医师主导分配：组内绩效由组长根据成员实际贡献（如病例难度参与度、手术角色、质量指标完成情况）进行二次分配，体现 "优劳优酬"。

透明化与民主监督：要求主诊组制定内部分配细则（经组员讨论通过），公开分配依据与结果，避免暗箱操作引发矛盾。

差异化激励导向：向高风险、高技术岗位（如四级手术主刀）、关键人才（学科带头人后备）及创新贡献者倾斜，同时设置底线指标否决项（如严重医疗差错、医德违规扣罚绩效甚至暂停资格）

五、关键挑战及改革保障措施

（一）关键挑战

1、科主任层级阻力

问题：主诊负责制削弱科主任资源调配权，可能引发抵触或隐性干预（如优质资源虹吸）。

解决：明确科主任核心职责转向学术指导与质控监督，通过预留考核绩效、参与学科规划激励其支持；建立客观资源分配机制（如床位 / 门诊排班基于工作量数据而非行政指令），压缩操作空间。

2、绩效公平性争议

问题：不同主诊组因病种结构（疑难重症 vs 常见病）、成本管控基础差异导致收入差距，或组内分配标准模糊引发不满。

解决：总额预算调控平衡科间差异；细化组内分配规则（如制定积分表明确手术分级、教学贡献折算方式），并公示透明化；设置申诉渠道处理纠纷。

3、医疗安全与质量管控风险

问题：权责下放后主诊医师个体能力参差可能导致医疗隐患。

解决：强化事前培训（质量标准、应急流程）、事中监控（病历抽查、关键指标实时预警）及事后复盘（不良事件分析改进）；保留科主任及医院层面的质量否决权。

4、成本控制与医保支付协同难题

问题：DRG/DIP 付费下超支由医院承担，传统绩效模式可能激励过度医疗或推诿重症患者；集采药品 / 耗材使用推广需配套激励。

解决：将成本控制（如药耗占比、DRG 盈亏率）纳入绩效考核核心指标；设计专项奖励（如集采使用达标奖）引导合理用药；通过临床路径标准化、耗材精细化管理降低成本压力

（二）改革保障措施

1、加强政策引导和培训

医院出台相关政策，明确主诊医师绩效改革的方向和要求，同时，加强对主诊医师和医院管理人员的培训，使其理解改革的意义和具体操作方法。

2、试点先行，分层推进

优先在亚专科成熟科室试点，按"一专业一策"定制方案。通过总结试点经验，逐步向其他科室推广。在推进过程中，注重分层管理，根据不同科室的发展水平和实际需求，制定差异化的实施方案。

3、完善数据支持系统

建立健全医疗数据收集、分析和共享机制，为绩效考核提供准确、全面的数据支持。通过信息化手段，实现对主诊医师工作绩效的实时监控和评估，确保考核结果的公正性和客观性。主诊医师绩效信息系统，从院科两级核算支持 "院科组主诊医师"四级核算。

4、建立反馈和调整机制

在改革过程中，及时收集主诊医师和患者的反馈意见，根据实际情况对绩效考核方案进行调整和完善。确保改革能够适应医疗行业的发展变化，真正起到调动主诊医师积极性、提高医疗服务质量的作用。

总之，医改新时代，深化主诊医师绩效改革刻不容缓。唯一的出路是尽快、坚决地将绩效改革深化到主诊医师层面，实现从"创收驱动"到"价值创造驱动"的根本性转变。 这种改革的核心在于建立一套以医疗质量、效率、成本控制、患者满意度和合规性为核心的"价值评价与激励体系"，从而真正激发主诊医师的积极性和责任感，引导医院走上内涵式、高质量发展的道路。