按病种付费“三种费率确定方式”医院喜欢那种？

按病种付费"三种费率确定方式"医院喜欢那种？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），明确三种费率确定方式，医院最喜欢那种？

医保支付方式改革是医疗体系改革的核心环节，2025年8月15日，国家医保局正式发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），标志着我国医保支付方式改革进入新阶段。新规明确了固定费率法、浮动费率法、弹性费率法三种费率确定方式，为医保支付提供了多元化选择框架14。本文从医院运营角度出发，深入剖析三种费率模式的内涵特征、运行机制及对医院经济运营的影响差异，结合医疗机构类型、规模和管理能力等因素，系统分析医院对不同费率模式的偏好特征，并提出兼顾政策目标与医院诉求的优化路径建议。

1 费率改革的核心内容与医院诉求

医保按病种付费改革的核心目标，是改变传统的按项目付费模式，通过建立科学合理的激励机制，引导医疗机构主动控制成本、提升服务质量。2025年8月正式出台的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》首次系统明确了三种费率确定方式，构建了多元化的医保支付框架14。

固定费率法：基于历史数据测算并事先确定费率，在一个清算周期内保持稳定。例如某地区急性阑尾炎手术支付标准为4600元（二级医院），无论实际成本如何变化，医保均按此标准支付。

浮动费率法：年初按上年度费率等因素确定初始费率，年末根据当年实际运行总费用及总权重进行清算调整。这种方式类似"工分制"，区域内所有医院积累的点数总和与医保预算总额共同决定最终的点值单价。

弹性费率法：综合固定与浮动费率特点，同时考虑总额预算、疾病严重程度（CMI值）、资源消耗及医生劳动价值等多重因素，形成更精细化的支付模型。这种方法通过病例组合指数（CMI）区分医院收治病例的难度，CMI越高说明病例越复杂，支付标准相应提高。

医院作为按病种付费的主要实施主体，对费率模式的选择有着明确的利益诉求。一方面，医院需要财务稳定性以保证可持续运营，厌恶收入不确定性风险；另一方面，医院希望费率机制能客观反映其收治疑难危重患者的价值，避免因成本控制压力而推诿重症患者。同时，医院还关注费率模式是否与自身管理水平匹配，避免因技术能力不足导致运营亏损。

表：三种费率确定方式的政策定义与医院核心关切

费率模式

政策定义

医院核心关切

固定费率法

依据历史数据测算，事先确定费率，清算周期内固定不变

收入稳定性、可预测性、预算管理便利性

浮动费率法

年初定初始费率，年末据实清算调整

收入不确定性、年末清算风险、区域竞争影响

弹性费率法

固定与浮动结合，纳入CMI值、资源消耗、劳动价值等因素

技术难度认可、成本覆盖能力、管理精细化要求

2 三种费率模式下的医院偏好分析

不同规模、不同类型和不同管理水平的医疗机构，对费率模式存在显著偏好差异。这种差异源于各费率模式内在的激励机制与风险特征，以及医院自身的运营策略和风险承受能力。

2.1 固定费率法：基层与中小医院的"稳定器"

固定费率法因操作简便、预期稳定，成为中小型医院和基层医疗机构的优先选择。这种方式下，医院能获得高度可预测的现金流，大大降低了财务管理的复杂度。对于管理能力有限、信息系统不完善的基层机构而言，这种"可预期性"尤为重要110。

经济激励明确：医院若能通过流程优化、缩短住院天数、减少药品耗材浪费等方式将实际成本控制在支付标准以下，结余部分可直接转化为医院收入4。这种机制推动医院主动加强成本管控，如山东省金乡县人民医院开展日间手术，使部分病种费用下降约30%，同时提高了床位周转率10。

管理成本较低：固定费率不要求医院具备复杂的成本核算和预测能力，基层医疗机构只需专注临床路径优化和内部成本控制即可获得明显效益7。

然而，固定费率对成本上涨的适应性不足是其最大短板。当出现药品耗材价格大幅上涨、突发公共卫生事件等情况时，医院可能面临亏损风险。例如在重庆单病种收费试点中，股骨颈骨折（髋关节置换）的支付标准为14，280元/例，若人工关节等耗材价格显著上涨，医院可能因固定费率无法调整而遭受损失7。因此，成本控制能力强、病种结构相对简单的基层医院更能从固定费率中获益。

2.2 浮动费率法：竞争性医疗市场的"双刃剑"

浮动费率法具有"总额封顶、点值浮动"的特点，医保基金安全系数高，但对医院而言则意味着收入不确定性显著增加。这种模式下，医院最终获得的支付额不仅取决于自身服务量，还与区域内所有医院的总服务量密切相关。若区域内医院普遍增加服务量，将导致"点值稀释"，类似"通货膨胀"效应，即使医院工作量增加，总收入也可能下降69。

规模效应显著：大型医院因服务量大、病种覆盖面广，在区域总点数中占比较高，对点值形成有一定影响力。同时，大医院通过规模效应摊薄管理成本，能够更好地应对点值波动风险。

竞争机制引入：浮动费率激发了医院间的良性竞争，医院通过提升服务质量、优化病种结构吸引更多患者，从而积累更多点数。

但浮动费率对中小医院挑战更大，其服务量有限，难以形成规模效应，在点值波动中抗风险能力弱。特别是在就诊人次大幅增加的情况下，可能导致区域内医院普遍亏损。因此，仅有部分具备较强管理能力和市场竞争力的大型医院偏好浮动费率，多数医院对此持谨慎态度。

2.3 弹性费率法：大型三甲医院的理想选择

弹性费率法作为《办法》中最复杂的费率机制，因其能多维度反映医疗服务的实际价值，成为大型三级医院尤其是教学医院的优先选择34。

技术价值认可：该方法通过病例组合指数（CMI）等指标量化疾病严重程度，使收治疑难危重患者的医院获得合理补偿。

风险分担机制：弹性费率通常包含固定与浮动组合部分，既提供一定基础保障，又保留调整空间4。更重要的是，弹性费率与《办法》中"特例单议"机制高度契合，为新技术应用和高风险病例提供了额外支付渠道。

弹性费率对医院的数据治理能力和成本精细化管理要求极高。医院需要建立完善的病案首页管理系统，确保诊断和手术编码准确，并能够精确核算不同病种、不同严重程度的资源消耗成本。这些要求超出了多数基层医院的能力范围，但大型三甲医院凭借其雄厚的信息化建设基础和专业管理团队，能够较好地适应弹性费率模式。

表：不同类型医院对费率模式的偏好分析

医院类型

偏好模式

关键原因

典型案例/效果

基层医疗机构

固定费率法

管理简单、预期稳定、成本控制见效快

重庆一级医院在单病种付费中支付标准较二级医院下调5% 7

二级综合医院

固定费率为主

病种结构相对简单、管理能力适中

山东二级医院开展50+日间手术病种，费用降30% 10

大型三级医院

弹性费率法

认可疑难重症价值、支持特例单议

某省医院CMI值从0.85提至0.92，收入结构优化 3

专科医院

弹性费率+特例单议

特殊病例资源消耗差异大

精神病院、康复医院适用按床日付费 3

3 影响医院费率偏好的关键因素

医院对费率模式的偏好并非单一维度的选择，而是规模特征、病种结构、成本控制能力等多种因素综合作用的结果。理解这些影响因素，有助于医保部门制定更精准的费率政策，也为医院选择适合自身的费率模式提供了决策框架。

3.1 医院规模与病种结构特征

医院规模直接影响其风险承受能力和管理资源储备，是决定费率偏好的基础因素。大型三甲医院拥有完善的数据分析团队和信息化系统，能够处理弹性费率或浮动费率带来的复杂核算需求；而中小医院管理资源有限，更倾向于选择简单透明的固定费率模式910。

病种结构复杂性：以疑难重症为主的医院（如省级三甲医院）高度依赖弹性费率中的CMI调整机制，否则将面临严重的"亏损风险"。

病种结构单一性：病谱集中的专科医院（如眼科、骨科专科医院）则偏好固定费率，因其病种变异度小，成本预测与控制更为可行。

3.2 成本控制与数据管理能力

成本控制能力是医院适应不同费率模式的基础竞争力。按病种付费本质上是一场"成本竞赛"，控制成本能力强的医院在任何费率模式下都具有优势，但不同模式对控制能力的要求重点不同610。

固定费率模式：要求医院具备标准化临床路径管理能力，通过缩短平均住院日、优化耗材管理等措施实现成本节约。

浮动与弹性费率：要求医院具备精细化的病种成本核算能力和数据驱动决策机制，能够根据费率变化趋势动态调整资源分配。

数据管理能力是医院适应浮动费率和弹性费率的前提条件。DRG/DIP支付要求病案首页填写准确完整，编码错误将直接导致支付标准降低。按病组分值结算的入组率要求接近100%，远高于按病种分值的入组率标准，对医院数据质量提出更高要求。这也是为何当前多数医院更倾向固定费率--在数据治理能力不足的情况下，固定费率提供了相对确定的支付环境。

3.3 地区政策协同与配套机制

医院对费率模式的偏好还受到地区医保政策协同性的影响。《办法》提出的特例单议机制、预付金制度、意见反馈机制等配套措施，特别是"特例单议"被独立成章，显著降低了医院对按病种付费的顾虑。

特例单议机制：为高成本病例（如使用新药新技术、住院时间超长）提供了费用补偿渠道，直接减轻了医院对弹性费率和浮动费率的抵触情绪14。这一机制尤其受到收治疑难重症的三级医院欢迎，为医院提供了风险缓冲空间。

费率调整周期：《办法》明确分组方案"原则上每两年调整一次"，为医院提供了稳定的政策预期4。医院普遍厌恶频繁调整费率标准，固定费率或弹性费率中的固定部分能满足这一需求，而纯浮动费率因年度清算调整的特性，接受度相对较低。

4 费率机制的优化路径与政策建议

基于医院偏好分析和《办法》政策导向，医保按病种付费费率机制的优化应遵循分类引导、多元共存、动态完善的原则，在保障医保基金可持续的前提下，兼顾医院运营的合理诉求，推动医疗体系整体效率提升。

4.1 固定费率法的优化方向：建立动态调整机制

固定费率法的核心优化目标是增强适应性，在保持稳定性的前提下，提高对成本变化的响应能力。

建立费率动态调整机制：将固定费率与医疗成本指数挂钩，定期（如每半年）根据药品耗材价格指数、人力成本指数等参数进行微调，避免成本大幅波动导致医院严重亏损。调整幅度可设定阈值（如累计变动超过5%时启动），平衡稳定性与适应性。

引入区域性校正因子：根据医院等级、地区消费水平等因素设置校正系数，使支付标准更符合实际情况 。

扩大病种覆盖范围：优先选择临床路径明确、费用变异度小的病种实施固定费率，为医院提供"稳定基本盘"。

4.2 浮动费率法的优化路径：控制点值波动风险

浮动费率法的优化重点是降低不确定性，通过制度设计缓解"点值稀释"风险，提升医院接受度。

设置点值波动缓冲区间：当点值波动超过预设范围（如±5%）时，启动调节基金或跨年度平滑机制，避免医院收入大起大落9。也可考虑设定点值下限，为医院提供最低保障。

建立病种难度系数动态调整机制：根据医院收治病例的CMI值变化，动态调整其获得的分值总量，避免医院因收治重症导致点值收益下降。

推进数据标准化建设：统一区域内病案首页数据标准和上传规范，为浮动费率提供高质量数据基础。数据基础薄弱地区可先采用按病种分值结算，逐步过渡到按病组分值结算。

4.3 弹性费率法的实施策略：分步推进与能力建设

弹性费率法作为最先进的费率模式，其推进应遵循能力匹配、分步实施的原则，避免"一刀切"带来的系统性风险。

分阶段实施弹性费率：

初始阶段：在DRG/DIP基础较好的三级医院试点，重点验证CMI值、资源消耗等参数的量化方法和权重合理性。

扩展阶段：将弹性费率推广至二级甲等医院，简化参数体系（如仅纳入CMI值和基础成本参数）。

成熟阶段：全面实施弹性费率，建立包括疾病严重程度、资源消耗、劳动价值、地区成本差异等多维度的综合费率模型。

强化特例单议配套机制：制定明确的新技术、疑难重症病例的特例单议标准和流程，缩短审核支付周期，确保医院创新成本和重症治疗成本得到合理补偿。如《办法》中将特例单议独立成章，彰显医保支持新技术应用和疑难重症收治的决心。

加强医院精细化管理能力建设：医保部门应支持医院提升病种成本核算、临床路径优化、病案首页质控等核心能力，为弹性费率全面实施奠定基础。可建立区域共享的DRG/DIP管理平台，降低单个医院系统建设成本。

5 结语

医院对按病种付费费率模式的选择，本质上是在财务确定性、风险回报平衡、管理成本之间寻求最优解的决策过程。固定费率法以其稳定性和可预测性成为基层和中小医院的优先选择；弹性费率法因能多维度反映医疗服务价值，受到大型三甲医院的青睐；浮动费率法则因收入不确定性高，仅被少数具备规模优势和管理能力的医院接受。

医保部门在推进按病种付费过程中，应充分尊重医院偏好差异，遵循分类指导、多元并存的原则：对基层机构以固定费率为主，保障基本运行稳定；对三级医院优先采用弹性费率，认可其技术价值和疑难重症救治贡献；浮动费率可作为区域总额控制工具，但需设置缓冲机制降低点值波动风险。

未来医保支付改革的成功，取决于费率机制能否在基金安全、医院运营、患者利益之间实现精细平衡。通过差异化、动态化的费率设计，配以特例单议等灵活机制，医保支付将真正成为撬动医疗体系高质量发展的杠杆，推动中国医疗体系从"规模扩张"向"价值医疗"转型。