医保不让绩效与DRG/DIP支付限额挂钩与啥挂钩？

医保不让绩效与DRG/DIP支付限额挂钩与啥挂钩？

提示：医保规定不让绩效与DRG/DIP支付限额挂钩，医院犯了难，挂钩违反政策，不挂钩如何控费降本减亏，到底与啥挂钩才好？

医保绩效评价体系在 DRG/DIP 支付方式改革背景下正在发生深刻转型。国家医保局明确禁止将绩效直接与支付限额挂钩，其核心逻辑是避免医疗机构为控制成本而牺牲医疗质量，或推诿重症患者。

一、政策背景与核心要求

根据国家医保局发布的《DRG/DIP 2.0版分组方案》及《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》，明确禁止医疗机构将DRG/DIP支付标准直接作为绩效考核或分配指标。这一规定旨在避免以下问题：

1. 临床行为扭曲：防止医生因限额考核过度控制成本，导致医疗质量下降（如该做的检查或治疗被省略。

2. 逆向选择风险：DRG/DIP权重基于历史费用，可能存在不合理性，直接挂钩可能导致医生拒收复杂病例。

3. 患者权益受损：避免医疗机构将经济压力转嫁至患者（如增加自费项目、推诿重症患者）。

4. 改革公信力维护：防止医务人员因绩效扣减引发不满，影响社会对支付方式改革的认可。

二、医院担心不挂钩会产生什么问题？

在 DRG/DIP 支付改革推进中，医院对 "绩效不与支付限额挂钩" 的担忧，本质是对 "控费逻辑转变" 后运营适配性的顾虑。医院的核心担忧可归纳为四大类。

1、核心担忧：成本管控 "失锚" 的焦虑

医院最直接的顾虑是：脱离支付限额约束后，是否会导致医疗成本失控，进而挤压利润空间？

·潜在影响：若仍沿用传统 "按项目收费" 的成本管理思维，可能出现两类问题：一是为提升医疗质量（如增加检查、使用高价耗材）导致单病种成本超支，DRG/DIP 固定付费下医院需自行承担差额；二是科室因无明确 "限额红线"，出现成本管控动力不足的情况。

2、关键压力：绩效体系重构的阵痛

医院担忧原有绩效分配逻辑被打破，导致员工积极性受挫、内部管理混乱：

·潜在影响：过去部分医院将 "不超支付限额" 作为绩效核心指标（如超限额扣绩效、节约限额发奖金），员工已形成固定认知。如今转向 "质量 + 效率 + 体验" 多元评价，可能出现 "干多干少、干好干坏差别不明显" 的过渡性问题，尤其对临床科室而言，新指标（如病历质量、患者满意度）难以快速量化，绩效核算复杂度提升。

3、隐性顾虑：医保考核适配的挑战

医院担心无法适配新的医保考核标准，影响医保基金拨付与机构评级：

·潜在影响：支付限额挂钩时，医院只需聚焦 "费用不超线"，而新机制下需同时满足 "质量合规（如诊疗规范率）、基金效率（如自付费用占比）、患者体验（如满意度）" 等多维度要求，若某一项不达标，可能影响医保保证金返还或参与剩余基金分配的资格（如宿迁），尤其对基层医院而言，信息化水平不足可能导致指标数据采集困难。

4、深层担忧：运营效率与服务质量的平衡

医院担忧 "质量优先" 的考核导向会导致运营效率下降，增加管理成本：

·潜在影响：为提升医疗质量（如增加病历审核环节、延长患者随访时间），可能占用更多人力与时间成本，而 DRG/DIP 按病种付费下，服务效率直接影响病床周转率与接诊量，若质量与效率无法平衡，可能导致 "优质但低效" 的运营困境。

三、医院绩效究竟咋办？

那么，医院绩效究竟该与什么挂钩才能既合规又有效激励？根据最新政策解读和业内实践，医院绩效 应与以下维度挂钩，合规挂钩的替代方向。

1. 成本控制效果

病种成本核算：

将绩效与病种边际贡献（DRG/DIP支付标准 - 直接成本）挂钩，鼓励精细化成本管理。例如，某三甲医院通过考核药耗占比降低12%，实现成本下降。

药耗占比控制：

设定药品和耗材占比目标，超出部分按比例扣减绩效，节约部分给予奖励。

2. 医疗质量与效率

CMI指数（病例组合指数）：

反映病种技术难度，鼓励收治疑难病例。CMI值越高，绩效系数越高。

平均住院日缩短率：

通过优化流程缩短住院时间，提升床位周转效率。

低风险组死亡率：

直接关联医疗质量，超标则扣减绩效。

3. 患者价值导向

患者满意度：疑难病例救治率：

鼓励开展复杂手术或多学科诊疗（MDT），救治率达标给予加分。

4. 公益性指标

基层首诊率：

推动分级诊疗，县域医共体总额付费下，结余资金向基层倾斜。

检查检验互认率：

纳入绩效考核，减少重复检查，降低患者负担。

5. 创新与技术应用

新技术应用：

对合理超支（如创新药、高值耗材）经MDT评估后豁免部分扣罚。

日间手术占比：

提升资源利用效率，纳入效率系数考核。

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总之，医保新规下，绩效挂钩需从"支付限额"转向"价值医疗"，通过成本控制、质量提升、患者满意度及公益性指标的多维考核，实现医院、医保和患者的三方共赢。这一转变要求医院重构绩效管理体系，强化数据驱动和精细化管理能力，最终推动医疗服务从"规模扩张"转向"内涵式发展"。