5次封存病历遗漏85页，医院被判赔偿患方130万丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者何先生（52岁），因"活动后心慌憋气1月"到省医院就诊，以"主动脉瓣二叶畸形，主动脉瓣狭窄（重度）"收入院。初步诊断：主动脉瓣二叶畸形，主动脉瓣狭窄（重度），升主动脉瘤，左室肥厚，心衰，高血压病2级，心功能III级。鉴别诊断：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭：多在胸骨左缘11肋间可闻及收缩期杂音，待超声心动证实。入院第7天在全麻体外循环下行Bentall术，术后第4天头颅CT检查示：右侧大脑半球大面积低密度灶，弥漫脑水肿，蛛网膜下腔出血。脑电图检查：异常脑电。术后第10日患者死亡。死亡诊断：主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣狭窄（重度）、升主动脉瘤、左室肥厚、心衰、脑梗塞（右侧大面积）、高度脑水肿、急性肝损伤、急性肾损伤、机械生存状态、高血压病II级、心功能III级。死亡原因：大面积脑梗塞、心功能衰竭、多脏器功能衰竭。

尸检鉴定意见为，患者因患主动脉瓣二叶畸形及狭窄等行'Bentall'术后，继发右侧颈内动脉血栓栓塞致右侧脑梗死，最终引起脑、心、肝、肾等多器官功能衰竭死亡。患者亲属认为省医院存在医疗过错，造成患者死亡，起诉要求按照75%责任赔偿140余万元。

法院审理

一审法院查明，医患双方先后5次共同封存患者住院病历（患者死亡前2次，死亡后3次）。诉讼中，医院提交未封存的长期医嘱单、临时医嘱单和检验报告单原件共85页，并称因患者病历较多，故该85页病历因遗漏未予封存。患方对应封存未封存的病历真实性均不认可，亦不同意作为鉴定检材。法院要求鉴定中心依据"将未及时封存的病历作为鉴定检材和不作为鉴定检材"分别出具鉴定结论。

鉴定意见认为，将"未及时封存的病历"作为鉴定检材，医方选择"AVR＋升主动脉替换或Bentall术"的手术方式符合常规。患者行Bentall术，术后应用多种血管活性药物，维持循环稳定。根据监护记录，患者术后第2日2:00后出现CVP升高、血压下降等情况，8:00心包未挤出引流，于11:40急诊行开胸探查，术中见心包腔有血凝块约250ml，医方在心包填塞的处理方面欠及时，视为过失。根据尸检患者自身的病情以及手术治疗的高风险为导致其损害后果的主要因素，但亦不排除损害后果与医方上述过失行为的因果关系，责任程度建议为轻微。如排除"未及时封存的病历"，因该部分病历内容较多，无法得出明确的鉴定意见。

一审法院认为，发生医患纠纷后，双方先后五次封存相关病历，医院在此情况下，仍有85页病历未封存，其解释为漏封，这种解释缺乏合理性。虽然医院在诉讼中向法院提交了这85页病历，但因病历由医疗机构单方制作、保管等因素，使患方有理由质疑这部分病历的真实性、合法性。拒绝提供与纠纷有关的病历资料，包括在病历封存阶段拒绝提供病历导致相关病历未能封存的情形，应推定医疗机构存在过错。患方表示考虑到患者自身疾病的影响，主张按照75％的责任比例进行赔偿，法院予以支持，判决省医院赔偿患方各项损失共计130余万元。

省医院不服，提起上诉。其认为不存在隐匿、拒绝提供与纠纷有关病历资料的情况，结算清单与心血管外科监护记录可以佐证85页病历的真实性。医院制作并保管的85页病历原件作为本案的证据之一，虽未封存，但不能以"未封存"否定证据的真实性。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历作为医疗行为的原始记录，既是诊疗过程的客观反映，也是处理医疗纠纷的核心证据。从法律角度看，病历封存是医疗纠纷处理中的重要环节。发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关病历资料、现场实物封存和启封的规定。发生医疗纠纷，患方要求封存病历资料的，应当遵循病历封存的三个基本原则--共同参与、完整全面、及时规范。

医患双方应当在共同在场的情况下，清点需要封存的病历资料并制作清单，然后将病历资料放入袋中封存，双方在封口处签字或盖章，封存的病历资料由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存，待病历完成后再对后续完成部分进行封存。病历封存既是医疗机构履行法定义务的行为，同时也是保障医患双方合法权益的重要手段。本案中，医院虽然与患方进行了5次病历封存，但仍遗漏85页重要病历未封存，显然违背了 "完整全面" 的要求，而其提出的 "病历较多漏封" 解释，因缺乏合理性被法院直接否定，反映出该医疗机构在病历管理方面存在重大瑕疵。

未依法封存病历的法律后果在本案体现得尤为显著。《中华人民共和国民法典》明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料情形的，推定医疗机构有过错。该条款确立了医疗纠纷中的过错推定原则，将举证责任实质性地转移给了医疗机构。本案中，法院正是依据这一规定，认定医院未封存85页病历的行为构成"隐匿病历资料"，直接推定其存在过错。

医疗机构应当建立病历全过程质量管理体系，包括形成环节管理，确保病历书写及时、准确、完整；保管环节管理，建立严格的病历保管、借阅、复制制度；封存环节管理，制定规范的病历封存流程，确保封存及时、完整。封存病历时应当全面梳理所有病历资料，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、医嘱单（长期和临时）、护理记录、检验报告单、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、病理资料、出院记录等。本案中遗漏的85页医嘱单和检验报告单恰恰是反映诊疗过程的关键资料，其缺失直接影响了鉴定意见的形成。同时，医疗机构应当制定完善的医疗纠纷应急预案，包括明确纠纷接待部门和流程；培训医务人员封存病历的规范操作；建立与患方沟通协调机制；准备司法鉴定所需材料清单；提供法律支持与指导。

病历无小事，管理见真章。医疗质量管理的核心在于细节，病历管理作为医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到医疗安全和服务质量，医疗机构必须高度重视病历质量管理，不断完善医疗纠纷预防和处理机制，才能真正提高医疗质量，保障患者安全，同时维护自身合法权益。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）