按病种付费新政催生医疗支付的价值革命

2025年8月15日，国家医疗保障局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），这一文件将深刻改变中国医疗服务的支付逻辑与激励机制。《办法》全面总结2022-2024年按病种支付方式改革三年行动计划有效做法，共八章三十九条，聚焦总额预算刚性管理、分组方案动态调整、核心要素与配套措施协同三大核心规范。作为医保支付方式改革的顶层设计，《办法》标志着我国从传统的按项目付费向基于价值的预付制转变迈出了关键一步，医疗体系"以治病为中心"向"以健康为中心"转型的制度基础正加速形成，预示着从曾经处于"试验田"的DRG/DIP支付方式正式走向一个时代，对所有在"医保基金池"的医疗机构来说，迎来了一次医院运营管理的革命和变革。

一、资金来源稳定与刚性约束，考验医疗生态的适应能力

《办法》中明确确定：医保付费资金的管理遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"的基本原则。这一原则在确保基金可持续运行的同时，也为医疗机构提供了稳定的支付预期，同时也对医院的运营能力提出挑战。

出生人口下降、人口老龄化和经济下行趋势的三重压力，使得未来医保基金的增长面临诸多不确定性，甚至会呈现逐年下降的趋势，然而人口老龄化的趋势又对医保基金提出更多总量的需求。解决"需求持续增加，供给缓慢下降"矛盾的唯一方法，是"稳需求、提供给"。"稳需求"是医保基金管理部门的事，而"提供给"却是社会经济层面发展的事。因而，《办法》进一步明确医保基金可持续发展的基本原则是"以收定支"，即控制医保基金的出口流量。这一基本管理原则，对于处在微观层面的医疗机构和患者来说，却有着不同的境遇。从医疗机构角度来说，人口老龄化必然要带来疾病诊疗总量的增加，医院工作人员将付出更多的劳动。如果这些劳动没有相匹配的合理收入作奠基，必然会出现增量不增收的新困境，最终反过来影响医务人员的工作积极性和主动性。从患者的角度来看，人口老龄化必然催生出更多的医疗需求，由于医疗机构工作人员对付出有价劳动回报的"失望"，必然在服务患者方面缺乏主动性和积极性，又会损害到患者的利益。当然，从宏观层面来说，一旦出现上述情况，政府层面调整基金来源结构和按需转移支付将成为必然选择。因而，未来无论是医疗机构本身、医务工作人员、还是患者自身都要依据《办法》的出台，改变经营理念、服务原则和就医期望，实际上是对整个医疗行业生态的一次重塑，带来的更是一次医院运营理论的新变革。

二、基金预算管理与结余留用，考验两个部门的管理能力

《办法》从医保基金管理部门和医保基金使用部门两个角度对医保基金的管理进行了强调。对于医保基金管理部门来说，要建立总额预算动态调整机制，基于医保基金的收入情况，综合考虑当地经济社会发展水平、人口结构变化、就医需求增长趋势等多重因素，针对重大公共卫生事件、待遇政策调整等特殊情况，合理编制支出预算，确定病种付费总额，确保医保基金可持续运行。这种弹性设计增强了医保基金应对突发公共卫生事件的能力，也为未来医保基金出现较大"缺口"，政府进行补充提供了政策依据。

对于医保基金使用部分，即各医疗机构来说，医保基金同样设置类似的弹性机制。如医保部门在基金结算环节，《办法》要求落实预付金、即时结算等便利措施，这些措施的实施将有效缓解了医疗机构的资金周转压力，特别是对于收治复杂危重患者较多的三级医院，这一措施能有效改善其现金流状况，促进医疗机构的良性运转。对医疗机构尤为重要的是，《办法》明确通过规范服务获得的病种结余资金可作为业务性收入，这为医院提供了明确的经济激励，让医疗机构加强成本管理和临床路径管理提供了动力，从源头提升医保基金的使用效率。强化预算约束力，确保预算的科学性和前瞻性。

三、支付方式固定与灵活多元，考验医院运营管理的水平能力

《办法》确立以按病种付费为主的多元复合式医保支付机制，终结了长期以来按项目付费主导的支付体系。这一转变意味着医疗机构收入模式将发生根本性变化--从多做检查、多开药的收入驱动，转向以治疗效率和效果为评价标准的价值驱动。

按病种付费采用DRG（按病组付费）和DIP（按病种分值付费）两种主要技术路径。DRG分组体系形成三层架构：主要诊断大类根据解剖部位和疾病性质确定；核心分组通过临床论证调整；细分组则依据病情严重程度和个体差异进一步划分。DIP病种库则通过病例数临界值区分核心病种与综合病种，形成更灵活的支付单元。这种设计既考虑了疾病的临床特征规律，又兼顾了实际发生的病例数据，使支付标准更贴近医疗实际。

《办法》的核心目标是建立"全国统一、上下联动、标准规范"的医保支付机制。通过建立"国家统一标准+地方灵活调整"的协同机制，通过顶层设计统一的分组标准、技术规范和结算规则。如国家医保局2025年发布的2.0版分组方案实现了DRG核心分组和DIP病种库的全国统一。这种标准化建设消除了地区间政策壁垒，消除地方各自为政导致的政策碎片化问题，为跨区域医疗协作和医保结算扫清制度障碍。在国家层面的"双库"的统领下，各地方层面同样可以开展符合本地区特色的医保支付创新实践。可设立基层病种目录，对适宜在基层治疗的病种实行同病同付，推动分级诊疗。也可以采取"基础系数+加成系数"的机构评价体系，将医院等级、学科建设等纳入系数调整范围，这种弹性机制既保持政策稳定性，又能及时响应医疗实践变化；这些创新既体现了政策灵活性，又为国家政策完善提供了实践样本。对医疗机构而言，新政最直接的改变是收入模式的转变。医院通过规范服务获得的病种结余资金可作为业务性收入，这一机制将激发医疗机构提升服务效率的内生动力。同时，对于在按项目付费模式下建立的运营管理体系和理论提出挑战，需要各医疗机构作出改变。

四、病种支付平均与特例单议，考验医疗效益效率的算计能力

病种支付标准的测算构成支付改革的核心内容。《办法》并没有采取"一刀切"的办法，综合考虑固定费率、浮动费率和弹性费率，科学、动态地调整权重、费率等核心要素，契合疾病诊疗的实际。医保部门需与医疗机构充分沟通协商、达成一致，确保支付标准的合理性和可接受性。

最具创新性的是"特例单议"机制的设立，该机制被独立成章，彰显医保支持新技术应用和疑难重症救治的决心。特例单议机制的突破性设计针对复杂病例支付难题，允许医院对费用异常病例申请单独支付。具体而言，对因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等病例，医疗机构可申报特例单议。对于"特例单议"的病例，医保部门通过智能评审与专家评审相结合的方式，按项目付费或调整支付标准予以支持。为防范这一机制被滥用，《办法》设置了数量控制红线：特例单议病例数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰，有效地解决医疗机构救治重症患者的难题，以及激发开展新技术新项目主动性。在结算操作层面，《办法》创新性解决了非急性疾病成本测算难题。同时，中医优势病种获得特殊支持，为发展中国特色的中医药产业提供了广阔的空间。

五、管理体系联动与多元探索，考验医保系统的分级管理能力

《办法》构建了三级管理体系：国家医保局统筹制定技术标准和改革方案，省级医保部门负责省内落实，统筹地区医保部门细化具体措施。基层医疗负责把常见病、多发病等患者留在基层。这一设计既保障了全国基本制度的统一性，又为地方探索预留了空间。

在分组方案管理上，国家医保局被明确为制定和调整主体，依托全国医保信息平台数据及常态化意见收集机制，原则上每两年调整一次分组方案。这一周期性调整机制在保障方案相对稳定的同时，也确保了其与临床技术发展的动态匹配。动态调整机制的建立为适应医疗技术发展和临床实践变化，新办法创新性地设立两年一次的分组动态调整周期。以DRG为例，2.0版分组重点调整了血液科、神经外科等13个临床意见集中的学科，将异体骨髓移植细分为非同胞和同胞全相合两个组，精准反映治疗成本差异。

在地方层面，各省可以针对自身的实际推动门诊支付改革，如按人头付费，年龄分组，向收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构倾斜。这一设计体现了对特殊群体健康需求的精准回应。

基层医疗机构的赋能成为地方创新的重点。各省可把常见病、多发病、慢性病等患者留在基层医疗机构，继续推行家庭医生签约服务，并在医保支付给予政策支持，建立"结余留用、超支不补"的激励约束机制。

六、多医联动并进与成本管控，考验医保改革的系统治理能力

按病种付费改革不是孤立政策，而是与医疗服务价格调整、集中带量采购、公立医院高质量发展等政策协同推进的系统性改革。《办法》明确要求推动医保支付方式改革与这些政策形成"控成本、提质量、惠民生"的政策合力。

在基金监管方面，《办法》强调加强按病种付费智能审核和监控，完善智能监管规则，重点打击分解住院、高编高套、转嫁住院费用等造成医保基金损失的行为。监管方式将创新性融合大数据筛查分析、线上智能监管与线下专项检查，形成立体化监管网络。预计未来在三明医改模式的全国落地后，按床位付费、按人头付费、按床日付费等可定量、定额、定人等模式的陆续实施，"大检查、乱开药将减少"，因为医院省下的钱可以留用；如果超支，医保不额外补钱。这种机制从根本上改变了医疗机构的收入模式。

跨省协同的制度突破针对异地就医管理难题，国家建立了"就医地管理、参保地预算"的协同机制。省内异地就医统一使用国家2.0版分组，基金结算由就医地医保部门负责，参保地按预算额度拨付资金。这种跨省协同机制让异地就医不再"脱管"。预算管理、成本管控、质量提升将成为贯穿医保支付的全过程，考验着医保基金全系统、全要素、全过程的综合治理能力。

结语：

支付方式的革命，终将带来医疗价值的重生，倒逼医疗机构的适应性改革。未来随着人工智能、大数据在分组优化中的应用，医保、医疗、医药相互联动，国家、省、市的责任区分，分级诊疗措施的落实，将朝着构建一个"保障基本、激励创新、多方共赢"的现代化医保支付体系，真正实现医保基金的高效利用和医疗服务的高质量发展。这场改革不仅是支付方式的变革，更是医保治理能力的全面提升，其经验和成果将为全球医保改革提供中国方案和中国智慧。