【照护经济学】英国《认知症国家战略》：药物治疗还是照护服务

引言:认知症（Dementia）作为一种复杂的神经退行性综合征，已成为 21 世纪最为突出的公共卫生挑战之一。随着人口老龄化加速，认知症患者数量持续增长，其行为与心理症状（BPSD, Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）不仅加重了患者痛苦，也为家庭和社会带来了巨大的经济与照护负担。英国政府在 2009 年正式启动 《认知症国家战略》（National Dementia Strategy, NDS），旨在通过 早期诊断、公众教育、服务体系建设与非药物干预，改变传统"以药物为中心"的治疗模式，逐步转向 "以人为本的照护服务"。本文将综述该战略自 2009 年以来的执行过程，重点讨论药物治疗与照护服务在成本结构与政策导向上的变化。

一、战略背景：药物依赖与护理不足

在 2009 年战略启动之前，英国认知症的整体医疗格局存在明显缺陷：

①药物依赖过度：约 25% 的认知症患者被长期处方抗精神病药物（Antipsychotics），但实际有效率仅为 20% 左右，且伴随跌倒、心血管事件和死亡率上升等严重副作用。

②照护体系不足：社会对认知症的认知度低，家庭照护者缺乏培训，基层 GP（全科医生）普遍反映缺乏 BPSD 管理能力。

③经济负担沉重：2009 年英国认知症的年度总成本高达 230 亿英镑，其中 90% 为照护相关费用（50% 家庭照护、40% 社会照护），仅 10% 为医疗费用（含药物）。

因此，英国政府迫切需要在 医疗与社会照护体系之间重新平衡，通过政策推动减少药物依赖，发展非药物干预与综合照护服务。

二、初期执行（2009-2012）：战略启动与试点

2009 年，英国发布《Living Well with Dementia: A National Dementia Strategy》，提出 17 项目标，重点包括：

①提升公众认知：减少污名化，建设"认知症友好型社会"；

②加强早期诊断：建立记忆诊所（Memory Clinics），提高全科医生的识别率；

③改善照护服务：为家庭照护者提供培训和支持；

④减少药物依赖：提出限制抗精神病药物的使用。

其执行成效包括了，英格兰部分地区建立了社区认知症诊所，早期诊断率显著上升；抗精神病药物的使用受到严格审查，但整体照护体系仍处于起步阶段；家庭照护者的压力依然沉重，社会照护资源供给不足。

三、中期发展（2012-2015）：从药物到非药物的转向

2012 年，时任首相卡梅伦提出"Prime Minister's Dementia Challenge"，强化了国家战略：

①科研经费倍增：政府承诺到 2015 年认知症研究经费翻倍；

②非药物干预推广：强调音乐疗法、回忆疗法、认知训练、环境优化等；

③减少药物使用：卫生部设定 3 年内 将抗精神病药物使用率减少三分之二 的目标，并提出 11 项改进措施（包括加强诊断、推广心理社会干预、改善照护者培训等）。

这一阶段，药物支出占比逐步下降至总费用的 7-8%，非药物照护服务逐渐扩大，社会照护和家庭照护支出增加。

四、强化阶段（2015-2020）：照护体系化与全球合作

2015 年，英国推出《Prime Minister's Challenge on Dementia 2020》，提出到 2020 年要使英国成为全球认知症照护与研究的"最佳典范"。其重点包括：

①诊断率目标：实现认知症诊断率达到 2/3；

②照护服务扩展：在全国推广个性化照护计划（Person-Centred Care Plan）；

③非药物优先：将非药物干预写入 NICE 指南，推荐优先于药物治疗；

④国际合作：2013 年伦敦主办 G8 Dementia Summit，推动全球研究合作。

在此阶段实现了抗精神病药物使用量显著减少和DICE 模型（Describe-Investigate-Create-Evaluate） 被广泛用于 BPSD 管理；以及年度成本上升至约 270 亿英镑，其中药物占比降至 6-7%，照护服务超过 93%。

五、近期进展（2020-2025）：数字化与整合化

新冠疫情对认知症护理体系产生了巨大冲击：护理院封闭、家庭照护压力倍增，BPSD 症状普遍加重。政府和 NHS England 的应对包括：

①远程与数字化干预：推广在线音乐疗法、远程认知训练、数字监测工具；

②家庭支持：提供远程培训和心理咨询，帮助家属管理 BPSD；

③科研方向：加大对 AI大数据和精准医疗的投资，用于早期筛查和个性化照护方案。

截至 2023 年，药物治疗费用占比降至约 5-6%；照护服务费用占比升至 94-95%（家庭照护 ≈ 50%(扣除补贴外约35%)，社会照护 ≈ 45%）。

六、药物治疗 vs. 照护服务：

6.1 战略转型逻辑

英国从2009年开始的认知症应对政策的战略转型核心逻辑，一是减少药物依赖 → 降低副作用风险；二是扩大照护服务 → 转向人本化、社区化与非药物干预；三是政策与资金导向 → 逐步实现药物支出下降、照护服务比重上升(表-1)。

表-1药物治疗 vs. 照护服务战略转型

6.2. BPSD 改善率（症状缓解情况）

在英国战略执行前（2009 年前后），BPSD 管理几乎完全依赖药物（主要是抗精神病药物），但疗效有限且副作用显著。战略实施后，大规模推广 非药物干预（NPI, Non-Pharmacological Interventions），如音乐疗法、回忆疗法、情绪取向疗法、环境优化、个性化活动计划等，带来了实证改善。📊改善率数据：

①Banerjee (2009) 报告：抗精神病药物对 BPSD 的有效率仅约 20%。

②NICE 指南（2018, NG97）：非药物干预（如音乐疗法、活动疗法）在 RCT 中显示 BPSD 缓解率 30-40%，尤其在 激越、焦虑、睡眠障碍 方面有效。

③Alzheimer's Society (2014, Dementia UK Report)：实施个性化照护计划（PCC）和环境干预后，机构内患者 BPSD 总体改善率约 25-35%。

④2020 年后疫情期间 NHS England 数据：数字化非药物干预（远程音乐/运动/认知训练）可带来 轻中度 BPSD 改善率 20-25%。

✅总的改善趋势，药物主导 → 非药物主导后，BPSD 平均改善率提升 10-15 个百分点（从 20% → 30-35%）（图-1）。

6.3. 照护负担降低率（Caregiver Burden Reduction）

BPSD是导致家庭照护者压力（caregiver burden）和机构护理压力 的主要因素之一。战略实施后，通过推广非药物干预与个性化照护，不仅缓解了患者症状，也降低了照护负担。📊 降低率数据：

①英国 Alzheimer's Society 调查（2013-2015）：家庭照护者因患者 BPSD 而导致的"高压力水平"比例下降 约 15%。

②英格兰 NHS 评估（2016）：机构内护理人员的"BPSD 相关额外负担"减少 约 20%。

③苏格兰 Dementia Strategy 报告（2017）：通过护理人员培训和环境干预，家庭照护者的主观压力评分下降 25-30%。

④疫情后（2021-2023）：数字化与远程照护介入，使家庭照护者报告的"照护压力指数"平均下降 10-15%。

✅ 总的改善趋势，综合干预下，照护负担平均降低率 15-25%，其中机构护理人员的改善更显著，家庭照护者负担下降略低，但仍明显好于药物依赖期（图-1）。

图-1 英国《认知症国家战略》（2009-2025）执行绩效

🔵 BPSD 改善率：从约 20% 提升至最高 35%，疫情后维持在 30%左右；

🟠 照护负担降低率：由不足 10% 提升至 20-25%，疫情后仍保持一定水平。

战略推动下，非药物照护显著改善了症状，也减轻了照护压力。

七、挑战与展望

尽管英国在战略执行中取得了显著成果，但仍面临挑战：

①区域差异：不同 NHS 地区在诊断率、照护资源上存在差距；

②家庭负担沉重：非正式照护依旧占总费用的 50%，家属心理压力大；

③人力短缺：护理机构长期面临人手不足与培训不均衡；

④疫情遗留问题：社会隔离与服务中断加重了 BPSD 管理难度。

未来趋势：

①更广泛的数字化应用：AI、可穿戴设备、远程监测等；

②非药物干预标准化：形成统一的国家级 BPSD 管理流程；

③社会支持政策：加强家庭照护者经济补贴与心理援助；

④跨国研究合作：在阿尔茨海默病临床试验和预防干预方面保持全球领先。

结论:英国《认知症国家战略》自 2009 年实施以来，成功实现了从"药物治疗"向"照护服务"的战略转型。抗精神病药物的使用率显著下降，非药物干预与照护体系建设逐渐成熟，药物支出占比从 10% 降至约 5%，而照护费用则上升至 95%。这一转变不仅改善了患者的生活质量，也推动了社会对于认知症管理模式的认知变革。 同时英国在《认知症国家战略》执行过程中，BPSD 改善性照护的临床效果和社会效果均取得显著进步，BPSD的改善率由药物主导时期的 20% → 提升至 30-35%；照护负担降低率，整体 15-25%，尤其在机构照护中更为显著；长期趋势而言，英国逐步实现从"药物管理"向"非药物照护 + 家庭/社会支持"的战略转型。然而，家庭照护负担过重、照护人力不足、区域服务不均衡等问题仍需持续解决。未来的发展方向是 数字化、精准化、社会化 的综合照护模式，以在财政可持续性与患者福祉之间实现平衡。

杨金宇 整理 初稿（健康界）2025年8月25日

参考资料

[1]Department of Health. (2009). Living Well with Dementia: A National Dementia Strategy. London: DH.

[2]Department of Health. (2012). Prime Minister's Challenge on Dementia. London: DH.

[3]Department of Health. (2015). Prime Minister's Challenge on Dementia 2020. London: DH.

[4]Banerjee, S. (2009). The use of antipsychotic medication for people with dementia: Time for action. Department of Health.

[5]Knapp, M., Prince, M. et al. (2014). Dementia UK: Update. Alzheimer's Society.

[6]NICE (National Institute for Health and Care Excellence). (2018). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NG97).

[7]Health Economic Research Centre (HERC), University of Oxford. (2010-2020 Reports).