倒计时1个月！医疗质量安全专项整治自查自纠：医院整改提升攻略

国家卫健委等三部门联合开展的医疗质量安全专项整治行动即将进入自查自纠阶段（2025年7月-9月）的最后一个月，全国二级以上医疗机构正面临整改提升的关键时期。如何在最后一个月内高效完成自查自纠工作，顺利过渡到10月开始的集中整治阶段？本文将提供一份简明的整改提升攻略。

01 全面梳理问题清单，十大领域深度自查

根据《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》，自查自纠阶段的主要任务是"医疗机构对照整治内容，组织全面开展自查自纠，对自查发现的问题进行研究梳理，建立问题台账，分析问题成因，提出改进措施，明确责任部门，抓好问题整改"。

进入自查自纠的最后冲刺阶段，医院的首要任务是对前期发现的问题进行全面系统的梳理和分类。根据国家卫健委专项整治方案，医疗质量安全领域的问题主要分为组织体系不健全、制度不完善、感染管理不到位等十大类，医院应当对照这十大领域，建立详细的问题台账，确保医院医疗质量管理不留死角。

十大重点整治领域

在全面梳理问题时，医院应采用多维度的检查方法：

• •文档审查：检查制度文件、会议记录、培训档案、质量分析报告等书面材料

• •现场观察：通过暗访、突击检查等方式观察实际工作场景中的制度执行情况

• •数据监测：分析医疗质量指标、不良事件报告率、患者投诉等量化数据

• •人员访谈：与医务人员、患者及家属进行深入交流，了解实际问题

• •模拟测试：设计模拟场景检验应急预案和处置流程的有效性

同时，医院应当建立科学的问题评估体系，根据问题的严重程度、发生频率、整改难度等因素进行分级分类。可以借鉴风险管理的思路，将问题分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险四个等级，针对不同等级制定差异化的整改策略和时限要求。

02 聚焦关键问题，制定可行的整改措施

在全面梳理问题清单后，医疗机构需要针对关键问题制定切实可行的整改措施，优先解决高风险、高频率、易整改的问题，同时对需要长期改进的复杂问题制定分阶段实施计划。

面对时间压力，医院应采用高效的工作方法推进整改。可以考虑引入项目管理工具，如甘特图、看板管理等，可视化整改进展，也可以积极召开整改推进会，及时解决跨部门协调问题，并建立整改问题快速决策机制，减少流程拖延。

03 形成自查自纠报告，做好迎检工作

随着自查自纠阶段接近尾声，医疗机构需要系统梳理整改成果，准备迎接下一阶段的集中整治和监管检查。能否做好阶段总结，直接关系到医院能否顺利过渡到集中整治阶段。

在准备迎接检查评估时，医院应当避免以下问题：

• •忽视实效：过分注重材料包装而忽视实质改进

• •临时应对：为检查而突击准备，日常工作未真正改变

• •责任推诿：将问题归咎于客观条件或个别人员

• •数字游戏：通过技术手段美化指标而实际无改善

9月是自查自纠的收官之月，也是集中整治阶段的准备之月。自查自纠阶段的结束并不意味着医院医疗质量管理工作的终结，医院应当将阶段性总结作为新的起点，持续推动医疗质量安全水平提升。