医疗质量专项整治行动自查自纠03-附带填写参考与详细分析报告

医疗质量安全专项整治行动自查自纠台账/检查表

（附带填写参考与详细分析报告）

03医疗质量安全工作机制落实不到位问题

分析总结

一、不合格项目数分析

本次自查共检查50个项目，其中：

（一）符合项目：13项 (26%)

（二）不符合项目：37项 (74%)

不合格率较高，反映出医院在医疗质量安全专项整治工作中存在较多薄弱环节。

二、主要问题分析

（一）管理体系不完善（占不合格项目32%）

1. 组织架构不清晰：在企业或机构内部，由于组织架构设计得不够明确和合理，导致各个部门及岗位之间的职责界定显得十分模糊。这种模糊性使得工作分工不明确，容易出现推诿扯皮的现象，并且整体运行效率受到很大影响。更为关键的是，在质量管理方面，缺乏专门负责质控工作的专职人员，从而难以对质量相关事务进行系统化、专业化的监督与把控。

2. 制度执行不到位：虽然可能制定了相关的管理制度和计划，但在实际操作过程中，这些制度并没有得到有效的贯彻和落实。其中一个重要原因在于，所制定的计划内容往往过于宽泛和笼统，没有结合实际情况给出具体的操作步骤和实施细则。同时，也缺少能够客观衡量成效的具体可量化目标，这就导致执行者在推进工作时无从下手，或者随意发挥，最终使得制度流于形式，无法达到预期的效果。

3. 数据收集机制不规范：当前的数据收集流程存在较多问题，尤其是在信息化建设方面表现得尤为突出。整体来看，信息化程度较低，很多环节仍然依赖人工处理，这不仅增加了工作量，还容易因人为因素造成错误。此外，由于缺乏统一的标准和规范，导致数据采集过程杂乱无章，数据的真实性和准确性难以保证，进而影响到后续分析结果的可靠性。因此，如何提升数据质量并建立科学高效的数据管理机制，成为亟待解决的重要课题。

（二）督导考核机制不健全（占不合格项目27%）

1. 督导活动存在不规律的情况：在计划的执行方面做得不到位，没有严格按照预定的计划去推进各项工作，而且在记录相关工作内容时也不够完整，很多重要的环节和细节都没有被全面地记录下来。

2. 考核标准处于不明确的状态：评分的细则没有进行详细的制定，这就导致在实际考核过程中缺乏明确的依据，无法精准地对各项指标进行评判，并且考核结果在应用方面也存在不充分的问题，没有将考核结果有效地运用到后续的工作改进、人员激励等环节当中。

3. 人员配置方面存在不足之处：督导人员的数量不够充足，难以满足实际督导工作的需求，同时针对督导人员的培训也没有形成系统的体系，使得督导人员的专业能力和综合素质得不到有效提升，从而影响了整体督导工作的质量和效率。

（三）"以质为先"理念落实不到位（占不合格项目24%）

1. 理念宣传存在不足之处：公司的员工对于质量优先这一重要理念的理解还不够深入，没有充分认识到质量在企业发展中的核心地位以及其长远意义。

2. 绩效导向出现了偏差情况：在绩效考核体系当中，经济指标被赋予了过高的权重，这使得大家过于关注经济效益相关的数据，而相比之下，质量指标所占的权重却处于较低水平，这种不平衡的权重分配影响了整体对质量管理的重视程度。

3. 分配机制存在不合理性：在现有的分配机制里，缺乏明显的质量导向体现，在激励员工注重质量方面发挥的作用比较有限，难以有效激发员工全身心投入到提升工作质量当中去。

（四）反馈通报机制不完善（占不合格项目17%）

1. 反馈渠道过于单一化：目前主要依赖于传统的方式进行反馈，缺乏多元化的渠道来收集意见和建议，这使得很多潜在的问题和需求无法被及时发现和解决，也限制了信息来源的广泛性和多样性。

2. 处理时效性较差：在问题的处理过程中存在明显的拖延现象，未能做到及时响应和解决。同时，在问题跟踪和评估方面也存在不到位之处，导致问题的实际进展和最终效果难以得到有效保障，影响了整体的工作效率和服务质量。

3. 通报效果较为有限：通报的内容往往不够详细全面，缺乏深入的分析和具体的数据支撑，使得接收者难以全面了解情况。此外，通报的方式也较为单一，缺乏创新和多样性，不能有效吸引受众的关注，从而影响了通报的实际效果和影响力。

三、下一步工作重点分析

（一）近期重点（1个月内完成）

1. 完善基础制度方面需要做出更多细致的工作：对现有的组织架构图进行重新审视和修订，确保每个部门、每个岗位的职能都清晰明了，并且要依据实际情况制定出更为详细的工作计划，为各项工作的开展提供明确的方向与步骤指引。

2. 在规范督导考核这一块，要进一步优化相关的流程与内容：不仅要补充和完善督导过程中产生的各类记录，保证每一次督导都有据可查，而且还要进一步明确考核的标准，使考核能够更加公平、公正地反映出被考核对象的真实情况，从而发挥考核应有的激励与监督作用。

3. 对于加强会议管理而言，有着严格的执行要求：必须按照既定的规定严格执行会议召开的频次，避免出现会议过于频繁或者过少的情况。同时，在会议内容上也要进行规范化管理，确保每次会议都能围绕着实际工作需求展开，不偏离主题，提高会议的质量和效率。

（二）中期重点（3个月内完成）

1. 构建信息化管理系统：通过规范数据收集的整个流程，进一步提升数据的质量和可用性，确保信息的准确性和完整性，为决策提供可靠依据。

2. 优化绩效分配机制：在绩效考核中加大质量相关指标的权重，将工作重心向质量倾斜，以明确质量导向的重要性，激励全员关注和提升工作成果的品质。

3. 健全反馈处理机制：设立多种类型的反馈渠道，包括线上、线下以及匿名反馈等方式，充分倾听各方意见，并通过优化处理流程来提高反馈响应的速度和解决效率，从而更好地满足用户需求并持续改进工作。

（三）长期重点（6个月内完成）

1. 深化理念转变方面，我们需要全面而系统地开展"以质为先"的专项培训工作。这种培训要覆盖全员，通过丰富多样的培训形式和深入细致的培训内容，让每一个员工都能够深刻理解"以质为先"这一理念的核心内涵与重要意义，从而切实提高全体员工对于质量优先这一观念的认识水平，使大家在日常工作的各个环节都能将质量放在首要位置去考虑和行动。

2. 建立长效机制这一任务，关键在于对现有的质量管理体系进行进一步的完善工作。我们要仔细梳理体系中的每一个环节和要素，查漏补缺，确保体系的完整性、科学性和可操作性。并且要努力形成一种闭环式的管理模式，使得质量管理从计划制定、执行实施、监督检查到反馈改进等各个阶段都能够紧密衔接，环环相扣，任何一个环节出现问题都能够及时被发现并得到有效解决，从而保障质量管理工作的连续性和有效性。

3. 持续改进优化的工作则要求我们定期对整改效果进行全面、客观且细致的评估。在评估过程中，要采用科学合理的评估方法和指标体系，准确衡量各项整改措施的实际成效。然后根据评估结果，针对存在的不足之处进行深入分析，进而不断完善管理机制。这种完善不是一蹴而就的，而是需要不断地进行探索、调整和优化，通过持续的努力，逐步提升管理机制的适应性和高效性，以实现质量管理工作的不断提升和发展。

四、保障措施

（一）加强组织领导工作：为了更好地推进专项整治行动，我们需要成立专门的整治工作小组，这个小组将负责整个整治工作的规划与执行。在工作小组中，我们要进一步明确各个成员的责任分工，确保每个人都清楚自己的任务和职责，以便高效地完成整治工作。

（二）加大资源投入力度：在整治工作中，我们要配备足够的专职人员，这些人员将全身心投入到整治工作中，以保证工作的顺利进行。同时，我们还要不断完善信息化设施，为整治工作提供强有力的技术支持，从而提高工作效率和质量。

（三）强化监督检查机制：为了确保整治工作能够真正落实到位，我们需要建立定期检查机制。通过定期检查，我们可以及时发现并解决整治过程中出现的问题，确保整改措施得到有效执行，最终达到预期的整治效果。

（四）营造良好整治氛围：在整治工作中，我们要加强宣传教育工作，让全体员工充分认识到整治工作的重要性和必要性。通过广泛的宣传教育，我们可以形成全员参与的良好局面，让每个员工都积极投身到整治工作中来，共同为企业的健康发展贡献力量。