专家来了 | 尿路上皮癌保膀胱指南：从手术选择到复发防控

[ 导言 ]

尿路上皮癌，作为泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，具有起病隐匿、进展迅速的特点，其早期诊断的准确性以及治疗方案的合理性，会直接关系到患者的生存质量和长期预后。本文将围绕影响尿路上皮癌保膀胱的关键因素，结合专家观点，为您提供一份全面、深入的尿路上皮癌保膀胱指南。

[ 本期嘉宾 ]

陈旭升 教授

天津医科大学肿瘤医院

泌尿肿瘤科

博士 主任医师

硕士研究生导师

[ 本期话题 ]

01高龄尿路上皮癌患者如何选择手术方式？

02原位新膀胱手术后能正常排尿吗？

03尿路上皮癌保膀胱的多吗？

04保膀胱会增加复发风险吗？

05尿路上皮癌术后如何防止复发？

[ 图文解读 ]

01 高龄尿路上皮癌患者如何选择手术方式？

年龄对尿路上皮癌手术治疗的影响：年龄并不是手术的绝对因素，只是重要参考指标之一，需要根据患者的身体状况进行个体化评估。

基础条件较差的患者

对于高龄（如70岁以上）且心肺功能较差、合并严重内科疾病（如心脏病、肺功能不全）的患者，优先选择简单的尿流改道方式，如双侧输尿管皮肤造瘘。该手术创伤小、时间短，对患者身体素质要求低，但会牺牲患者部分的生活质量。

身体条件较好的患者

可采用回肠导管术和原位新膀胱手术等复杂术式，需截取肠管，手术时间延长2小时以上，术后恢复要求高，出院后无需挂尿袋。

年龄因素逐渐淡化

随着外科技术和麻醉水平的提高，部分70岁甚至80岁的高龄患者也可考虑复杂手术，但前提是心肺功能达标、内科基础合并症少。目前对年老或体质差的患者，造瘘手术仍是主流选择，因手术时间短、无需肠道干预，仅需切除膀胱并连接输尿管至肚皮即可完成。

02 原位新膀胱手术后能正常排尿吗？

手术所能达到的理想效果

目前最接近"正常排尿"的手术方式是原位新膀胱术，但它仍无法和正常排尿相同。

①原位新膀胱术优点

无需体外造瘘，外观更自然，患者心理接受度高。

②原位新膀胱术术后常见问题

●排尿功能不全：患者可能存在残余尿较多的问题，导致膀胱无法完全排空。

●肾脏负担增加：新膀胱的残余尿液可能会引发肾积水，长期可能影响肾功能。

●电解质紊乱风险：因肠道替代膀胱的生理差异，可能出现代谢异常。

③患者选择需谨慎评估

●身体素质：需结合患者整体健康状况判断是否能接受手术。

●依从性要求：患者必须严格遵循术后定期复诊和复查安排，实时监控复发风险。

●地域因素：偏远地区患者因复诊不便，通常不建议选择尿流改道术，复杂尿路改造需要更长时间的复查和随诊，比较适合医疗条件便利的患者。

03 尿路上皮癌保膀胱的多吗？

治疗趋势：近年来，保膀胱治疗趋势明显上升，膀胱全切的案例呈下降趋势。

保膀胱治疗趋势上升原因

●药物治疗进步：传统方案为4周期药物治疗后进行膀胱全切，但若4周期药物治疗后，发现肿瘤基本上没有残留，患者通常希望探讨保膀胱可能性。

●患者意愿增强：许多人在肿瘤基本没有残留后，更倾向于保留膀胱，以提高生活质量，但医生仍需要告知患者保膀胱可能会存在的风险。

客观告知风险与获益

●医患沟通关键：必须详细解释保膀胱的相关风险，例如：肿瘤复发、转移，以及治疗结束后需要更高频率的随访监测，让患者充分了解相关信息。

●决策权交予患者：最终应由患者权衡疗效与生活质量后再作决定。

04 保膀胱会增加复发的风险吗？

复发风险：保膀胱相比全切手术确实可能增加复发风险，但并非所有患者都如此。

需综合考量患者意愿

●依从性要求高：患者需严格遵循长期治疗和密切随访计划，否则可能影响疗效。

●经济能力：需提前告知患者，保膀胱治疗费用较高，包括未来可能复发或需要二次手术的费用。

适用人群筛选

●疗效较好的患者：建议药物治疗后肿瘤基本没有残留、病理分型低危、分期较早且相对年轻的患者考虑保膀胱。

●高危患者不建议保留：若残留肿瘤较多或病理类型高危，仍应以膀胱全切为首选，以确保治疗效果。

05 尿路上皮癌术后如何防止复发？

防止复发的核心策略：膀胱癌的局部复发率较高，因此术后必须进行严密随访和监测，以便早期发现复发迹象。

术后随访策略

●分层管理：根据病理分级分为：高危、中危、低危，制定个体化随访方案。

●复查频率：术后2年内建议每3个月复查一次，结合B超等影像学检查手段，每六个月可以进行一次膀胱镜检查。

●优化患者体验：由于膀胱镜属于有创检查，尤其男性患者疼痛明显，部分患者害怕膀胱镜检查，可优先推荐无创尿液检测，在保证监测效果的同时减少痛苦，提高随访依从性。

无创检测技术的进步

●尿液基因检测：相比传统尿脱落细胞学检查检出率约50%，新型基因检测的灵敏度可达70%～80%，且无创，患者接受度更好。

●多手段联合检测：结合B超、尿液基因检测和膀胱镜，可更全面、及时地发现复发。

结语

尿路上皮癌的个体化诊疗，需结合患者年龄、肿瘤特点、身体状况、经济条件等因素综合考量。无论是手术方式选择，还是术后管理，医患充分沟通都是关键。随着医疗技术进步，保膀胱治疗逐渐增多，但患者仍需理性看待复发风险，选择最适合自己的方案。

数据来源：

[1]谢燚.肌层浸润性膀胱癌保膀胱治疗的探索与进展.现代泌尿外科杂志,1-5.

[2]刘天遥,孙影,杨荣 & 郭宏骞.(2024).免疫治疗时代下膀胱癌保膀胱治疗的研究进展.临床泌尿外科杂志,39(03),246-253.doi:10.13201/j.issn.1001-1420.2024.03.014.

[3]纪永鹏,王硕 & 杜鹏.(2022).膀胱部分切除术在膀胱尿路上皮癌中的应用.泌尿外科杂志(电子版),14(04),58-62.doi:10.20020/j.CNKI.1674-7410.2022.04.12.

[4]王城,尚攀峰 & 张彪.(2023).上尿路尿路上皮癌术后膀胱复发的研究进展.现代泌尿外科杂志,28(10),906-910+917.

陈旭升教授

天津医科大学肿瘤医院

泌尿肿瘤科

博士 主任医师

硕士研究生导师

达芬奇机器人培训中心导师

中国抗癌协会前列腺肿瘤整合康复专委会 副主任委员

中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会 委员

中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会2020年杰出青年奖

中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤整合康复专委会 常委

天津市中西医结合学会 常委

天津市抗癌协会泌尿肿瘤专委会 常委

天津市泌尿外科学会机器人学组 委员

天津市泌尿外科学会尿路修复学组 委员

出诊单位：天津医科大学肿瘤医院泌尿肿瘤科

出诊时间：每周二全天

出诊地点：天津市河西区体院北环湖西路1号‌