【医疗法治】门诊病历保存与举证责任

作者简介：郭华卫 威海海大医院副院长

一、门诊病历的重要作用

门诊病历是患者就诊过程中最原始的证据材料，详细记录了患者的病情、医生的诊断和处理意见等情况，其基本属性决定了它在发生医疗纠纷、法律事件时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的书面证据。患者就医过程中，一旦未建立门诊病历或者书写不规范、不完整，甚至丢失门诊病历时，造成的法律后果将由相关责任方承担，因此厘清门诊病历的保存与举证责任，维护医患双方的合法权益，显得极其重要。

案例一

2020年患者李某因 "周身乏力1天"就诊当地医院，经诊察，患者患有严重的低钾血症，虽给予了积极的抢救治疗措施，但因病情持续性加重，经抢救无效死亡。死者家属认为医院存在过错，向当地医学会申请医疗事故技术鉴定。在提交资料阶段，医学会以医方未提交门诊病历等资料为由，终止了医疗事故技术鉴定。虽经医方多次说明门诊病历已交付患方并应由患方提供，但未被采纳。患方据此为由，向所在地人民法院提起民事诉讼，要求以医院隐匿门诊病历为由，判定医院全责。

案例二

患者李某因左踝关节外伤至某医院治疗，手术后李某多次至同一医院门诊换药。最后一次换药时，李某因切口红肿流脓发热再次接受手术治疗，后因李某病情严重，医院为其行左下肢膝下截肢术。李某认为医院存在医疗过错，提起诉讼。审理中，李某提交门诊病历手册1本，记载了其在医院骨科门诊检查及出院后其中一次在医院换药的情况，没有其他几次换药情况记载。李某称其他几次换药医院并未书写病历。法院审理认为，患者门诊换药，仅可能形成门诊病历，而门诊病历手册的保管责任在患者一方，综合本案情况，患者不能提供由其保管的门诊病历手册，应承担举证不能的责任。由上述两起案例可见，在实践中，门诊病历的保存义务尚存争议，尤其在医疗机构使用电子病历系统生成门诊病历的情况下，门诊病历由谁提供，争议更加突出。

二、门诊病历的保存与举证责任

根据《医疗机构病历管理规定》（2013年版）第三章第十条的有关规定："门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。"由此可以明确，在医疗机构没有建立门（急）诊病历档案室的情况下，纸质版门诊病历应由患者自行保管。每次就诊时出示给接诊医师并书写就诊记录，在发生医疗纠纷时，患方承担举证责任。

就门诊电子病历的保存责任而言，则有两种情况：

其一，根据《关于病历真实性的专家共识》（中国政法大学证据科学研究院等）中的第2.2.4条："…实际上， 5级及5级以下的电子病历，或者不能实现可靠电子签名、可查阅修改痕迹的电子病历，均系计算机打印病历，按照纸质病历管理，属于广义电子病历。为了保证电子病历的真实性，建议将不具有电子签名、修改留痕等功能的5级及5级以下的电子病历打印出完整纸质版，并由相关人员签名保存，防止人为篡改。"在医疗机构的电子病历系统功能应用水平不能达到上述要求时，应利用门诊电子病历系统打印生成纸质版门诊病历并交付患方保存，一旦发生医疗纠纷，举证责任在患方。

其二，根据《关于病历真实性的专家共识》和《医疗机构病历管理规定》，6级及以上的电子病历或者能够实现可靠电子签名、可查阅修改痕迹、能够再现门诊知情告知同意的电子病历，经患者或者其法定代理人同意，由医疗机构保管。在患者需要各种报销、理赔、纠纷鉴定需要时，履行一定的手续，予以调取使用。此时的举证责任在医方或医患双方均有责任。根据国家卫生健康委医院管理研究所公布的数据来看，截至2024年，电子病历系统功能应用水平分级评价五级及以上医疗机构，七级4家、六级49家、5级273家。因此，建议大多数医疗机构应及时打印门诊病历并交付患方保存，维护患方的权益，也避免使医疗机构在医疗纠纷中处于不利地位。

作者简介：郭华卫 威海海大医院副院长

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