36→7！三甲医院护理表单大瘦身，破解四大质控痛点！

传统护理质控存在文书繁杂、人力投入大等共性问题，脱离患者、疾病、整改与规范要求的形式主义，让质控沦为「为检查而检查」。

泰安市中心医院也曾因担忧质控盲区，长期维持36项护理质控表单。2024年1月起，该院以《三级医院评审标准》为指引，创新推出递进式床边质控清单，构建「单单相扣，靶向聚力」模式，将质控重心从案头移至床边。

依托信息化实现数据自动提取，结合绩效挂钩强化执行，该院一年间完成万余人次床边质控与五百余次科室督查，不仅将表单精简至7项、减少非必要记录耗时，更斩获第九季改善医疗服务行动全国医院擂台赛金奖，成为行业交流范本。

「质控的核心是提升患者照护质量与护士专业水平。」该院护理部主任毛秋云强调，这种模式适用于所有医院，关键在于开创性思维——如今该院护士长已从纠结转向主动正视能力短板，通过持续学习推动护理质量提升。

8月20日，毛秋云在健康界「医院护理管理创新升级系列直播」中，以《单单相扣，靶向聚力：清单式护理质量管理模式的构建与实践》为题分享实战经验。本文精选部分内容供同仁交流，完整直播回放可点击下方小程序链接观看。

脱离患者做质控：检查护理文书仅聚焦文字规范，不结合患者实际病情；

脱离疾病做质控：护理措施落实与患者所患疾病脱节，缺乏针对性；

脱离整改做质控：查出问题后闭环管理缺失，重复问题频发；

脱离条款做质控：质控内容与三级医院评审标准等规范要求脱节，难以满足合规性要求。

这些痛点导致护理质控陷入「为检查而检查」的形式主义，护士大量时间消耗在文书书写与应付检查上，直接照护患者的时间被压缩，患者满意度与护理质量提升受限。为此，该院提出以「患者为中心」为原则，按照「抓重点、补短板、强弱项」思路，构建以评审标准为指导的「床边质控管理模式」，推动护理及管理者回归临床、聚焦患者，实现质控与条款深度融合。

床边质控的核心目标是破解传统管理弊端，具体包括：推动护理及管理者回归床边，关注患者感受（避免「你给的非他想要的」）、需求（护理不止是操作）、护理措施落地质量，提升患者满意度；提升专科疾病护理能力，解决护理与专科疾病结合不足、护士专业知识欠缺等问题。

此外，落实个性化护理，将患者与疾病视为整体，避免「一刀切」式管理；强化护士长履职能力，要求护士长亲自抓质控，杜绝「甩手掌柜」现象；深度融合评审条款，将三级医院评审标准中护理牵头的9大条款（如护理管理体系、分级护理、护理文书等）嵌入质控全流程。

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首版基础清单聚焦落实「实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务」条款，通过询问患者进食、大小便、睡眠等基本情况间接掌握病情，结合口服药服用、症状改善及管路状况等细节深入了解病情。过程中以「病情」「主要症状」为沟通关键词，在自然交流中传递关心、掌握实际情况，同时严格遵循「避免过度提问患者、避免质控中宣教、避免床旁批评护士」原则，让责任护士认可质控针对性，清晰自身不足。

第二版清单于2月纳入护理文书质控。毛秋云回忆，起初因春节期间工作节奏预期较缓选择此时段，实际检查却发现护理记录中「缺乏病情变化描述、护理行为与效果观察脱节」等问题。方案明确「有病情变化才记录，无变化不记录」原则，引导护士回归对患者病情的实际关注，并启动文书「断舍离」：删除重复书写（如医嘱、常规宣教），整合表单（如将健康教育记录单融入信息化模块），仅保留内科、外科、重症3类核心记录单。

例如急诊监护室通过修订，将「下床记录」从冗余描述简化为「患者下床后无不适」，突出重点。系列改进有效减少非必要记录，降低非临床耗时，增加护士直接照护时间，实现文书简化目标。

第三版清单新增自理能力评估，要求评估维度、单项评分精准，并依评分落实生活护理。初期检查发现「评估结果与护理分级不匹配、计算错误」等问题，医院随即开展全员解读与考核以统一标准。针对山东省核心制度监测指标中「入院2小时内自理能力评估完成率100%」的硬性要求，实施系统拦截机制（未完成评估则医生无法开医嘱），推动评估达标率从7月的未达标提升至8月的近90%；同时对二、三级护理患者出院设置系统拦截，明确一级护理患者不得开出院医嘱，强化分级护理规范性。

第四版清单纳入风险评估，要求掌握患者重要风险、确保评估维度正确，与三级医院评审条款要求一致。为减轻评估负担，将跌倒、压力性损伤、非计划性拔管、营养、自理能力、疼痛6项评估整合至入院评估单，实现「一单触发六单」——完成入院评估后系统自动生成分值，对80岁以上或半年内跌倒≥2次的患者直接判定为高危，无需重复评估仅需落实措施。此举大幅减少评估耗时，将时间还给护士。

第五版清单新增专科操作与护理会诊。针对专科操作监管盲区，修订44项常用专科操作标准（涵盖各科室核心操作），明确并发症预防与处理规范；规范护理会诊流程，要求24小时内完成，会诊单填写客观完整，护理会诊专家库每两年更新并在单位主页公示。作为泰安市护理质控中心挂靠单位，医院牵头在护理会议中同步修订相关制度，强化专科管理。

第六版清单新增护理常规与专科指标。因护理常规修订难度大（需覆盖科室所有疾病且指导临床），2024年启动大规模修订并持续至2025年，修订后模板以「简洁实用」为原则（如仅含概述、护理要点、健康教育），清晰列示操作要点。专科指标方面，结合临床需求从山东省护理质控中心提供的指标中，选取血管活性药物规范使用、中度患者评估干预等有实际价值的专科指标，推动指标结果指导临床改进。

除上述六版核心清单外，医院还针对手术室、新生儿科、血透中心、介入科等平台科室的特殊性，细化专科质控要求，形成专项清单，与核心清单形成「单单相扣」的全流程管理。

7项核心自查表

科室层面的7项自查表，既延续了递进式清单的「靶向聚力」逻辑，又精准覆盖日常护理核心场景：分级护理自查表整合了护理分级、危重患者护理、责任制护理及护理常规，将1月基础清单与6月专科指标的核心要求融为一体，既评估临床护理管理规范性，又考核床边综合服务能力；

护理文书自查表严格参照山东省规范，承接2月文书「断舍离」成果，确保记录简化后仍能精准反映病情变化；护理制度自查表则聚焦用药查对、输血查对、患者交接等核心制度，与4月风险评估清单形成互补，强化操作环节的风险防控。此外，备用药、抢救车等专项自查表，虽不直接对应护理条款，却直击护士日常工作高频场景，让质控真正融入临床工作肌理。

护理部层面的管理表单与科室自查形成「上下联动」的质控网络：护士长临床管理能力评价表直接源于床边质控实践，内容涵盖对患者病情的知晓度、责任制排班落实、必要护理查体执行等，每一项指标都能在万余人次床边质控记录中找到对应依据，确保管理评价不脱离临床实际；

护士长管理评价表则聚焦科室每月护理管理小组会议及护理人员会议记录，由于会议记录已完整包含本月计划、总结、优质护理推进及不良事件分析等内容，医院顺势取消护士长手册中的周计划、月计划，从根源上避免重复记录，这与「减少非必要耗时」的改革初衷一脉相承。

对于抢救车、医用冰箱、药品管理等表单未覆盖的内容，医院将其纳入夜查房与午间护理质量检查，这类检查内容简单明确，便于快速执行且能填补管理盲区。

目前，这套清单体系已实现规范化运作分级护理自查表每周查4次，确保责任护士与患者能级动态匹配；护理查对及护理文书自查表每周查1次，巩固文书简化成果；备用药、麻醉药品及抢救车自查表每月查1次，聚焦高风险环节。

VTE风险评估自查表则实行「高危科室每周1次、非高危科室免查」的差异化管理——这种按需设定频次的设计，既保证了重点环节的管控力度，又避免了「一刀切」式质控造成的资源浪费，真正让每一项检查都服务于患者照护质量的提升。

为保障推进，医院提供多方面系统支持：2024年护理部将床边质控列为年度「挂图作战」首位，与护理查房共同纳入年度重点工作；纳入「强专业内涵，促学科发展」优质护理服务实施方案（每年4月出台，5月12日总结），形成制度保障。信息化赋能上，实现「检查问题自动汇总、数据自动提取」，国家护理专业医疗质量控制指标（2020年版）中12项指标均能实时分析；将健康教育模块纳入信息化工程，减少人工记录负担。

在绩效挂钩方面，医院将床旁质控相关工作纳入考核范围，涵盖护士长及相关管理人员的质控监管情况。比如，未达标的项目（标红）会扣0.2分，直接与薪酬挂钩；像护理操作中使用PDA查对、反问患者姓名等被列为红线的问题，一旦被护理部检查发现，会直接扣罚绩效。

护理部同时实行奖惩对冲机制。在护士长综合目标考核中，明确了指标不达标时的扣分标准及对应的绩效影响；而对于床旁质控检查中表现优秀的科室或个人，比如责任护士对患者情况掌握到位、专业指导规范等，会给予奖励，奖励与处罚可相互抵消。

绩效反馈坚持公开透明原则。毛秋云强调，多数质控问题根源在于执行力不足，红线与黄线的划分并非约束，而是通过明确底线标准，推动基础规范内化于心。

每月在护士长例会上通报各科室7项自查表单的使用情况及达标与否，公示表扬和处罚结果，还会通过全院钉钉直播让所有护士知晓，以此确保绩效扣罚与奖励的公开性，增强执行力度。绩效与质控执行深度融合，通过明确的扣分与奖励标准，发挥绩效杠杆作用，推动护士长亲自开展质控、落实每周至少4个病例的自查等要求，促使护理人员重视质控工作，避免形式主义，切实提升质控实效。

在分层培训与执行机制上，每月新增清单内容通过「总护士长例会讨论共识→护士长例会培训→钉钉直播全员覆盖」三级传递，确保近3000名护士标准统一。

三级质控执行中，护士长每周自查≥4个病例，每日把控科室重点患者与责护能级对应；总护士长每月督导覆盖分管所有科室，承上启下监督执行；护理部2名质控老师每周四上午督查、带教与点评，主任每月抽查并公示奖惩，突出案例作为模板交流。

针对多院区（市立院区、高新院区等）特点，通过统一方案计划、标准要求、培训内容及督查机制，确保市立、高新、本部、医养等多院区质控节奏与质量同质化。

质量与效率双提升

「单单相扣，靶向聚力」清单式护理质量管理模式的核心，是让质控从「案头」回到「床边」，从「为检查」转向「为患者」。毛秋云表示，通过一年多实践，她深刻体会到：优质护理不在繁琐的记录里，而在患者真切的感受中；管理的本质不是约束，而是通过清晰的清单与流程，让「以患者为中心」内化为习惯，外化为行动。

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作者 | 刘文阳

监制 | 郑宇钧