俄乌冲突对我国医疗组织变革的启示

俄乌冲突的硝烟已弥漫三年有余，其展现的战争形态之变，远超传统认知。大规模兵团对抗与钢铁洪流逐渐隐退，取而代之的是精干、敏捷的小型团队作战，甚至演化出类似「滴滴打车」的「订单式作战」精准打击模式。

更引人深思的是，战争优势的天平悄然倾斜，传统高精尖武器的绝对统治力被削弱，无人机等看似「低端」的装备，依托灵活的战术创新，竟能创造出「非对称优势」。

剖析这场深刻变革，技术进步固然是引擎，但组织变革所奠定的基础与催化的作用，尤为关键。战前俄乌双方不约而同地大幅裁撤了旅/师以上建制，推动「组织单元小型化」。

反观我国正在推进的医疗改革，其「组织变革」的核心路径——构建「紧密型医共体」和「城市医疗集团」，却呈现出显著的「组织单元大型化」、「管理集中化」趋势。这种反差促使我们思考：军事领域的组织进化逻辑，能否为深陷「协同困境」与「效率瓶颈」的医疗改革提供镜鉴？

然而，在现代信息化、快节奏的冲突中，这种庞然大物暴露出的指挥僵化、反应迟缓弊端显露无遗。这场战争，不仅是地缘政治的角斗场，更成为检验现代军事组织变革理念的残酷试验田。双方均进行了深刻调整，其中乌克兰在北约理念深度渗透下，变革更为彻底和系统。

（一）俄军组织变革：聚焦小型化

2008年俄格战争的教训催生了两次主要军改。「谢尔久科夫军改」大刀阔斧地取消师级单位，简化臃肿的指挥层级，提升职业兵比例，旨在打造模块化、反应更快的小型作战单元。随后的「绍伊古军改」虽部分恢复了师级单位（主要基于战略方向考量），但整体上旅、营仍是俄军的基本作战力量。可以说，俄军实现了规模的小型化，但在指挥体系去中心化方面步伐相对保守。

（二）乌军组织变革：小型化、去中心化、任务式、平台化

2014年克里米亚危机成为催化剂，乌克兰的变革则是一场更为激进的系统性重构，其特点可概括为「小型化、去中心化、任务式、平台化」。

一是小型化。2014年起逐步解散营以上单位，只保留旅作为中转站式的联络和指挥单位，基本作战单位是营，连和排也可以独立作战，传统的军师旅团编制被彻底放弃。乌军的小型无人机操作团队通常由3～5人组成，能够在短时间内完成侦察、打击任务，彻底摒弃了传统的军-师-旅-团架构。

二是去中心化。在指挥体系上减少了层级，赋予一线指挥官更多的决策权。这种去中心化的权力结构让基层单位能够根据战场实时情况自主调整战术，而无需等待上级指令。这种灵活性被认为是对抗俄罗斯集中式指挥的一个关键优势。

三是任务式。乌军的作战任务以项目化的方式组织，不同作战单元根据任务需求临时组队，完成任务后解散。这种任务化协同方式打破了传统的科层制束缚，协同不再依赖「共同领导、同一组织架构」，增强了跨单位协作的灵活性。

四是平台化。乌军充分利用商用科技与军用技术的融合，构建了高度平台化的作战体系。例如，乌军通过Starlink卫星通信系统实现了实时战场信息共享，利用商用卫星图像和AI目标识别技术提升了情报处理效率。这种平台化运营让乌军能够快速整合资源，形成高效的作战网络。

乌军将上述理念高度融合，催生了标志性的「订单式作战」（被形象比喻为「滴滴打车/美团外卖」式战法）和「蛛网行动」（被誉为「数字时代特洛伊木马」），生动诠释了互联网与数字技术驱动下的战争新形态。

（三）乌军的启示：组织变革是创新的催化剂

一是顺应了时代洪流。上述「组织变革」并非俄乌军队首创，这些趋势早已在商业领域风起云涌，人类组织有组织结构扁平化、组织单元小型化、权力结构去中心化、协同方式任务化、组织运营平台化、决策驱动数字化等进化趋势，俄乌冲突只是将其强力注入了军队这一最传统的组织肌体。

二是组织变革是创新的催化剂和基石。乌克兰能成功整合看似普通的商用技术并创造出「蛛网行动」等颠覆性战法，形成「以弱克强」之势，关键在于其灵活的组织架构为创新提供了肥沃土壤。反观拥有类似甚至更先进技术的俄方，却因组织僵化而难以有效运用和突破。

三是高效协同并非必须依赖组织理整合与中心化指令。「任务式」协同的成功表明，隶属于不同架构、不同上级的单位，通过充分授权一线、以项目目标为纽带，完全可以在不进行强制性组织合并的前提下，实现高效、敏捷的跨组织协作。协同的驱动力源自共同的目标和基层的能动性，而非仅仅是来自金字塔顶端的命令。

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与乌军「小型化、去中心化」的锐意革新形成鲜明对比，我国医疗领域的医联体（城市医疗集团、县域医共体）改革选择了一条「大型化+中心化」的道路，其成效与挑战值得深入审视。

（一）医联体的特征：增大组织单元+增加管理层级

医联体改革的核心逻辑是通过行政力量主导的纵向整合，将三级龙头医院、二级医院、基层社区卫生服务中心/乡镇卫生院乃至公共卫生机构，纳入一个统一的组织框架，追求人、财、物等核心资源的「N统一」管理。

这直接带来了两个显著的组织特征：

一是组织单元的空前扩大化，众多原本独立运作、规模适中的医疗机构被「打包」成体量庞大的医疗集团或医共体；

二是管理层级的叠加化，政策要求设立专门的「医联体管理办公室」或「理事会」等协调机构，在原有各成员单位管理层级之上新增了管理环节，客观上延长了决策链条，与组织  「扁平化」的进化趋势背道而驰。

（二）医联体的功能：通过组织整合实现业务协同

医联体建设的初衷是实现「分级诊疗」与「医防融合」，其本质是促进不同层级、不同类型医疗机构之间高效、顺畅的「业务协同」。

然而，现行的基本思路是：试图通过行政手段将不同机构强行整合进同一个组织架构、置于同一领导权威之下（即实体合并与行政管控），来「自然」达成机构间的业务协同。 

这主要依赖「层级型协同」（自上而下的行政指令）和  「职能型协同」（部门间的条块对接），其驱动力源于顶层的行政权力。这与乌军依赖一线自主性和明确项目目标的「任务式协同」形成强烈反差（见图-1）。

在强调「三医（医疗、医保、医药）联动」时，常诉诸于高层级行政协调（如由一位领导统管），这属于「层级型协同」，适用于重大政策统筹。但对于海量的、日常性的跨机构医疗服务协同（如患者下转、社区随访管理、医防衔接），更具灵活性和效率的「项目型协同」机制显然更为适配。

（三）医联体的效果：没达到预期

实践的检验结果不容乐观。《中国卫生健康统计年鉴》的数据清晰地揭示了一个悖论：在大力推行医联体建设的2015年至2022年间，基层医疗机构的诊疗量占比非但没有提升，反而从57.7%下滑至52.1%；与此同时，三级医院的诊疗量占比则从16.2%攀升至19.8%。

这一数据表明，旨在引导患者下沉、优化资源配置的医联体改革，未能有效扭转资源向大城市大医院集中的惯性，「分级诊疗」的愿景尚未实现。

（四）医联体的窠臼：大组织病

管理学研究表明，当组织规模过度膨胀，往往伴随决策链条冗长、内部沟通协调成本剧增（「部门墙」高筑）、创新活力衰减、整体运行效率下降等问题。医联体旨在通过组织整合实现协同增效，但其「大型化+层级化」的结构，恰恰是滋生「部门墙」、降低协同效率的温床。

一个可供考证的例证是，旨在整合资源的城市医疗集团相关政策文件，其制定过程缺乏关键利益相关方（如医保部门）的深度参与，这本身即是协同壁垒存在的明证。层级型和职能型协同在超大型、复杂化的组织中，其效果往往不尽如人意。

然而，仅仅增设运营部门、强化成本管控与绩效考核，只是触及皮毛。要真正释放支付改革的效能，必须同步进行深层次的「组织变革」。

（一）DRG/DIP改变价值单元，组织单元应随之改变

理解「组织变革」需厘清两个关键概念：「价值单元」指创造价值并能独立核算成本效益的最小业务单元或流程；「组织单元」则是具备特定功能职责、能独立创造价值的最小组织部分。

在按项目付费时代，临床科室既是核心的「价值单元」也是「组织单元」。DRG/DIP付费彻底改变了游戏规则，它将付费和管理的重心聚焦于整个病例（病组/病种），实质上是将「价值单元」显著缩小至病种/病例层面。

传统的以科室划分的科层制组织架构，在此背景下暴露出明显弊端：

一是业务链被科室壁垒割裂，难以提供以患者为中心的无缝衔接服务，也阻碍了全流程成本的系统性管控；

二是资源分配和决策权过度集中于科室主任，一线医生缺乏自主权和积极性；

三是冗长的决策链条导致医院对外部环境变化（如医保政策调整、患者需求升级）反应迟钝。

因此，DRG/DIP的内在要求推动「组织单元」向小型化、微型化演进，围绕病种/患者重构医疗服务的基本单元。具体而言，应以病种为核心，组建相对固定的、跨学科的诊疗组或临床路径管理团队。使这些「微型团队」成为提供诊疗服务、管理全病程成本、承担质量与效益责任的核心「组织单元」。这标志着医院组织结构需要从传统的「以科室为中心」逐步转向「以患者/病种为中心」。

（二）DRG/DIP重构治理机制，医生自我驱动成为可能

更深层次看，DRG/DIP重构了医院的治理机制。其颠覆了医院的收益逻辑，从「多做项目多创收」转变为「在保障质量前提下，有效管控单病例成本才能获得合理结余」（在合理范围内）。这驱动医院从被动控费转向主动的卓越管理，长远看有望形成内生的自我激励与自我约束机制。

然而，当前改革主要停留在医院与医保之间的结算层面。医院内部尚未有效将DRG/DIP的激励约束压力传导至一线临床团队，管理方式仍主要依赖强硬的、有时是粗放的绩效考核。鉴于医疗服务高度复杂、个性化（低标准化、高不确定性），单纯的绩效考核效果有限。

诺贝尔经济学奖得主提出的「不完全契约理论」为我们提供了洞见：在无法事先完全约定所有细节的领域（如诊疗过程），赋予执行者适当的「剩余索取权」是更有效的激励方式。

因此，关键出路在于：将医保DRG/DIP「结余留用」政策下沉至诊疗组或临床路径管理团队（即微型组织单元），实现「权、责、利的统一」。让一线团队能够合理分享通过提升效率、优化路径、科学控本所产生的结余，从而激发其内在的「自驱力」，主动寻求质量、效率、成本与患者体验的最佳平衡，并灵活应对外部变化。

（一） 以「项目协同」破局分级诊疗与医防融合

亟需超越单纯依赖「组织实体整合」实现协同的思维定式。应积极探索「任务式/项目型协同」模式在医疗健康服务中的应用。具体路径可包括：推动医保基金按人头付费给由家庭医生（全科）、专科医生、公卫人员或健康管理师等组成的「签约服务团队」（例如借鉴「三师共管」模式）。

该团队基于所签约居民群体的整体健康管理目标，动态协调、按需调用各级各类资源（如上级医院检查、专科会诊、社区康复、公卫干预），如同在体系内「下单」。医保则根据该团队管理的居民健康状况改善效果、服务满意度及成本控制成效进行支付，而非简单地将资金拨付给庞大的医联体法人实体。这种模式将协同的动力建立在共同目标和结果导向之上。

（二）培育微型化、自驱动的服务单元

积极响应DRG/DIP支付改革的内在要求，加速医院内部「组织变革」。核心是推动前述以病种/患者为中心的诊疗组或跨科室临床路径团队成为实质性的运营单元。

关键一步是将「结余留用」的激励约束机制穿透至这些「微型单元」。赋予它们在临床决策、资源调配（如床位、设备时间）、成本管理等方面更大的自主权，并确保其能够合法合规地分享管理改善带来的合理收益。目标是孵化一批具备「自我激励、自我约束、敏捷响应」能力的医疗服务细胞。

（三）构建赋能协同的数字化平台

借鉴「平台化」理念，加快建设区域一体化医疗健康信息平台。其核心功能在于打破机构间、系统间的信息孤岛，实现患者信息、资源状态、绩效数据的实时共享与互联互通。为各类「项目协同」提供高效的任务分派、资源匹配、过程跟踪与效果评价支持；为「自驱动团队」提供精准的数据反馈和决策辅助。强大的数字化平台是支撑「实体分散、逻辑协同、数据驱动」新型组织模式运行的基础设施。

需要说明的是，上述数字化平台部仅仅服务于领导，更侧重于服务一线医务人员，其功能不仅仅是是监管，更侧重于业务流程管理和一线义务人员的决策支持。

结语

俄乌战场的硝烟昭示了一个深刻道理：组织形态的适应性是决定现代竞争成败的关键。我国医疗体系，尤其是公立医院，正同时承受着医保支付方式革命性变革（DRG/DIP）与提升体系整体运行效率（分级诊疗、医防融合）的双重压力。固守于大型化、中心化的传统组织路径，恐难应对这场深刻的转型挑战。

借鉴现代组织演进的核心趋势——无论是源于商业实践还是军事转型——推动医疗「组织单元」向小型化、微型化方向进化，积极探索去中心化的授权赋能与基于目标的「项目式协同」，依托「数字化平台」实现资源高效连接与调度，并通过机制创新（如「结余留用」下沉）充分激发一线医疗团队的「自驱力」，方能为构建一个更高效、更具韧性、更能响应人民多元化健康需求的医疗服务体系，奠定坚实而灵活的组织基石。

军事领域的经验虽源自铁与血的较量，但其蕴含的组织变革智慧，对于这场关乎国民健康的「没有硝烟的战争」，无疑具有深远的启示意义。

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作者 | 王宏志

卫生政策和医药管理咨询师

监制 |  郑宇钧 

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