【以案说法】未进行尸检的医疗损害案件谁担责任

作者简介：田胜男 河北医科大学第二医院副研究员

尸检是运用法医临床学、病理学理论与技术对尸体进行解剖、检查、检验，并对组织器官进行病理学检验、分析，从而阐明患者死亡原因及死亡方式，揭示疾病、患者特殊体质及医疗过错等因素与死亡的联系。尸检可以明确患者死亡原因，弥补临床死亡推断的不足，为司法裁判提供证据，也可推动临床医学发展。基于我国国情，患者死亡的医疗损害责任案件中，患方同意尸检或要求尸检的案件很少，众多没有进行尸检的医疗损害案件如何处理？临床死亡推断与尸检死亡原因分析有何不同？未进行尸检的案件医患双方有何风险？

案例介绍

案例一

某患者在全麻下行腹膜后病损切除术后2天出现休克等症状，经抢救无效于术后3天宣布临床死亡。临床诊断死亡原因为：肠坏死；感染中毒性休克；多脏器功能衰竭。医院告知患方尸检事项，患方拒绝并签字。司法鉴定分析为：患者死亡后未经尸检，对本次鉴定评价存在不利因素，从现有临床病历资料判断，本案患者系肠坏死、感染性休克、多脏器功能不全所致死亡。医院手术记录显示术中损伤多支血管，提示手术操作存在一定不足。从临床角度分析，该肠坏死与肠系膜血管损伤具有医学上的关联性，即存在肠系膜血管损伤修补术后发生血管内血栓形成，继而引起肠系膜缺血性坏死，继发腹腔感染并演变为感染性休克，最终导致多脏器衰竭死亡。鉴定意见为：医院对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡的损害结果具有一定因果关系，建议为次要因果关系范围。法院采信该鉴定意见，同时结合患方拒绝尸体情形，判决医院承担20%的责任。

案例二

某患者自服"敌敌畏"被送至A医院就诊，因该医院治疗能力有限于同日凌晨4时转入B医院就诊，B医院经40分钟心肺复苏抢救后宣布临床死亡。患方认为B医院在气管插管前未清理呼吸道，未足量使用解毒药物，在患者死亡后三个多小时才将血液送检，未尽到该有的诊疗义务，且未告知患方尸检。

某公安局司法鉴定中心出具尸体检验鉴定书，鉴定结论为患者符合敌敌畏中毒死亡。医疗损害鉴定意见为：医方病历中存在修改，经审查该修改对医方诊疗行为无实际影响；医方胆碱酯酶化验为宣布患者死亡后完成，存在医疗欠缺，未影响对患者的抢救。患者为重度有机磷中毒，服药量较大、时间较长，其最终死亡与医方的诊疗行为无因果关系。法院最终采信尸检报告及鉴定意见，驳回原告诉讼请求。

一、关于尸检的相关法律规定

关于尸检的法律规定主要是《医疗纠纷预防和处理条例》第26条和《医疗事故处理条例》第18条，规定的主要内容为患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医患双方可以委派代表观察尸检过程。

二、患者死亡原因的几种判断

关于患者死亡的原因，实践中通常有三种判断，一是医方的临床死亡推断，是主观判断，是以临床医学知识为基础，综合评价患者病情发生发展给出的意见。二是患方的主观判断，患方多数认为患者死亡是医院过错造成的，如输错液体、治疗不及时、观察不仔细、抢救不到位、误诊误治等原因。三是尸检后的病理死亡诊断，也是最客观、最科学的死亡分析。关于患者的死亡原因，医方的临床死亡推断和尸检后的病理死亡诊断两者可能一致，也可能不同。如案例二，患方认为医院在气管插管前未清理呼吸道，未足量使用解毒药物造成患者死亡，医院临床死亡推断是敌敌畏中毒死亡，尸检结论是敌敌畏中毒死亡。再如某患者注射左氧佛沙星10分钟后惊厥抽搐，经抢救无效后死亡。患方认为医院用错药造成患者死亡，医院给出临床死亡推断为药物过敏，尸检结论是患者死于冠状动脉样硬化性心脏病急性发作，心肌缺血死亡。因此，尸检是最客观、最科学的明确患者死亡原因。

三、尸检的实施

首先是尸检的启动。依据《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》（2010年11月18日北京市高级人民法院）规定，启动尸检的前提条件是医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议。若医院给出临床死亡推断，且患方对患者死亡没有异议，就不必进行尸检。这样的规定既符合医疗纠纷处理的现实情况，更符合中国国情。

其次是尸检告知。患者死亡后，患方有权主动提出尸检；患方未提出的，医方有义务告知。若医方未告知患方尸检导致无法查明死亡原因，医方应承担不利的法律后果。案例二中，医方虽然未履行尸检告知义务，但公安部门介入且明确了死因，法院判决医方不用承担责任。告知的主要事项包括尸检的目的、意义、期限、不进行尸检可能面临的不利后果等。在医方向患方告知后，是否进行尸检的决定权在患方。临床实践中还会出现患方既不同意尸检又拒绝签字的情形，此时，医方应由两名医护人员签字，注明日期，写明情况，有条件的可以录音录像留存证据。患方拒绝尸检又不签字且影响对死因判定的，应承担不利后果。

最后是尸检的实施。实施尸检需要专业的人员、技术及特殊的设备、环境等，同时对尸体也有时间要求。因此，国家明确规定，只有取得相应资格的机构和专业技术人员才能进行尸检，实施尸检的时间是在患者死亡后48小时，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。只有在规定的时间内，经过法定程序并由有资质的鉴定机构和鉴定人在规范下进行尸检，出具的尸检报告才能作为案件的审判依据。

四、未行尸检的案件审理

众多没有进行尸检的医疗损害案件如何处理？能否开展鉴定？案例一中，患方对医方给出的临床死亡推断并未提出异议，鉴定机构亦是以临床死亡推断作为死因前提进行诊疗评价的，但因临床死亡推断与病理死亡诊断可能会存在差异，法院在最终裁判时考虑了患方拒绝尸检的情形。对于未进行尸检的案件，有些鉴定机构会在征询医患双方同意其进行患者死因推断后才进行鉴定；或是在医患双方认同一个死因的基础上才进行鉴定。患者死亡原因的确定，是评价医方是否承担责任及责任大小的前提。没有进行尸检的医疗损害案件可以开展鉴定，但给出的鉴定意见必然对医患双方都存在风险，法院会根据医患双方在尸检告知、配合尸检情况等环节酌情裁判。

患者死亡后必须进行尸检才能鉴定或才能化解医患纠纷不符合中国国情，也没有现实必要。医患双方在事件的解决过程中，医方需正视诊疗行为是否规范，不应因患方拒绝尸检而主张完全免责；患方需要理解患者病情的客观事实，不应因医方未告知尸检而主张扩大医方责任。

作者简介：田胜男 河北医科大学第二医院副研究员

2025年第95期

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