如何拿捏医疗质量安全专项整治行动自曝家丑的尺度？填写参考

如何拿捏医疗质量安全专项整治行动自曝家丑的尺度？某省实际下发的医疗质量安全专项整治自查自纠台账-模拟填写参考

观察发现，某省此次实际下发的医疗质量安全专项整治工作台账相对精简，其细致度和全面性尚不及本号此前发布的内容。

因此，请各位奋战在医院管理一线的行政同仁们不必过度紧张--上级部门的初衷也并非要将流程复杂化。当然，若贵院希望工作更有亮点，相关材料的准备仍需对标更高要求，务必比下发的文件更为详实、深入。

其配套的自查自纠台账构建了一个相对全面且细致的质量管理框架。该框架首先着眼于组织体系的健全性，要求医疗机构明确主要负责人担任医疗质量管理委员会主任，并设立或指定专门部门配备专职人员负责日常管理，同时确保各业务科室均设立质量管理工作小组并有专人负责日常质控工作，为质量安全管理奠定坚实的组织基础。

在此组织架构之上，管理制度的完善与落实成为关键环节。 台账要求医疗机构必须建立健全包括18项医疗质量安全核心制度在内的本机构质量安全管理制度，并强调结合实际情况进行细化完善和严格落实，同时开展《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》的监测应用。手术管理作为重点领域，被特别提出需制定分级目录、建立医务人员手术分级授权制度（尤其强调三、四级手术的逐项授权和定期评估）、完善术后管理制度流程，并配套建立手术管理督查制度。

为确保这些制度有效运转，工作机制的闭环设计不可或缺。 台账强调建立"督导-考核-通报-反馈"的闭环机制，要求主要负责人每月召开医疗质量委员会专题会议，院周会需反馈质量安全信息，各部门科室主要负责人每月需召开专门会议研究。同时，要求建立并落实每月至少一次的院领导（书记、院长、党政班子）查房机制。值得注意的是，绩效分配机制必须与医疗质量安全紧密挂钩，将科室医疗质量情况作为综合目标考核和绩效分配的核心依据，从管理导向上强化质量安全的核心地位。

面对潜在的医疗风险，主动防范是重要保障。 台账要求医疗机构建立专门的医疗质量（安全）不良事件报告部门，制定信息采集、记录、报告制度和激励机制，并每季度进行数据分析、反馈，制定系统性改进措施。此外，每年需至少开展一次覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的全员安全隐患大排查大整治。针对高风险场景如手术风险、感染暴发等，必须制定应急预案并定期演练，提升应急响应能力。

落实到具体的诊疗环节，科室管理的规范执行是质量安全的基石。 台账对首诊负责制（杜绝推诿、延误抢救）、查房制度（按规定时间频次进行，重点查房四级手术和疑难危重患者）、死亡（错误）病例讨论、限制类技术数据报送等提出了明确要求。手术管理尤其细致，涵盖了术前评估制度流程、四级手术术前讨论、术者亲自查房以及严格执行《手术安全核查表》的口述核对程序。

在医疗文书管理方面， 台账聚焦真实性与规范性，严禁病历书写不及时、不完整、不规范，禁止电子病历的违规复制粘贴导致错误，杜绝伪造篡改病历行为，同时也禁止未经亲自诊查开具证明文件和空白证明盖章等违规操作。

医院感染管理作为医疗安全的重中之重， 对组织架构（100张床位以上医院需设立独立院感管理部门和委员会，配足专职人员）、预防控制（严格遵守操作规范，禁止违规复用一次性器械，建立侵入性操作感控制度）、人员培训（新员工未经培训考核合格不得上岗）以及信息报送（感染暴发事件及时报告）均设定了严格标准。

保护患者隐私 同样被高度重视，要求建立隐私保护制度并将其纳入日常教育，对医务人员及第三方工作人员开展警示教育，制定处理违规留存、传播患者信息行为的制度，并确保诊室、病房、手术室等重点场所的物理防护到位，定期巡视检查。

在信息化管理层面，电子病历系统的安全与权限管理是关键。 要求建立健全系统管理制度，规范设置信息分级查阅权限，严格管理账户安全，禁止下级医师违规使用上级电子签名，确保医务人员密钥口令妥善保管无随意授权。

贯穿始终的是医德医风建设。 要求定期开展覆盖全体医务人员的医德医风培训，并建立"医疗机构-投诉管理部门-科室"三级投诉管理机制，确保对线索举报和群众反映问题及时处理答复，杜绝部门间推诿扯皮现象。