肿瘤医声 | 第十二期：确诊膀胱癌是保还是切？这几点必须知道

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，肌层浸润性膀胱癌患者的预后较差，往往需要接受根治性膀胱切除术。然而，切除膀胱所造成的身体创伤，以及尿流改道后引发的一系列生活不便，会极大地影响患者术后的生活质量。随着对肌层浸润性膀胱癌的深入研究，各种保膀胱治疗方案，逐渐成为膀胱癌患者的新选择。济仁慈善基金会"维爱同行"患者关爱项目精心策划并推出了【肿瘤医声】多瘤种科普直播节目。

本栏目专注于肿瘤防治科普，秉持传递权威、实用医学知识的宗旨，致力于搭建医患沟通桥梁，助力患者及家属科学应对疾病，让抗癌历程更具温度与力量。

第十二期【肿瘤医声】以"保卫膀胱，泌尿护航"为主题，特邀河北医科大学第四医院东院副院长、泌尿外科主任医师张爱莉教授，以及哈尔滨医科大学附属第一医院群力院区泌尿外科主任任明华教授与我们一起，共同就膀胱癌的科学应对与规范化诊疗展开专业且详尽的科普解读。让我们一起聆听权威医声，为多瘤种抗癌之路拨云见日，共筑生命防线。

-专家简介-

张爱莉院长

任明华教授

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-访谈内容-

Q1

膀胱癌传统的根治性膀胱切除术，有较高的手术风险，对患者的身体素质也有要求，术后患者的生活质量还会受到影响。保膀胱治疗逐渐成为一些患者的新选择，想请张爱莉院长为我们科普下，和传统的膀胱切除手术相比，保膀胱治疗有什么优势？

A: 张爱莉院长

膀胱癌是我国泌尿系统中发病率较高的肿瘤之一，近年来发病率不断上升，受到了广泛关注。

在临床上，膀胱癌主要分为两种类型：一种是非肌层浸润性膀胱癌，这种类型的肿瘤相对表浅，病情较轻。针对它的治疗方式也比较明确，主要是通过电切手术切除肿瘤，术后再配合膀胱灌注治疗，能达到不错的治疗效果。

另一种则是肌层浸润性膀胱癌，以往这种类型的膀胱癌，通常会采用膀胱全切手术进行治疗。但膀胱全切手术并非小手术，不仅创伤大，而且在切除膀胱后，还面临着尿流改造的问题，比如是选择原位尿，还是做腹壁造口？这些尿流改道方式会给患者的生活带来诸多不便。同时，很多体质虚弱的患者，根本无法承受如此大型的手术。

更重要的是，现在患者在治疗疾病时，越来越注重术后生活质量。他们希望在治好病的同时，还能像正常人一样生活，追求"活得长、活得好"的目标。在这样的背景下，保膀胱治疗受到了很多患者的青睐。保膀胱治疗能够在有效治疗原发疾病的基础上，最大程度地保留患者的膀胱功能，让他们拥有更高的生活质量。

Q2

了解了保膀胱治疗的优势后，患者朋友会迫切地想知道自己能不能保膀胱。想请任明华教授给我们讲讲什么样的膀胱癌患者适合进行保膀胱治疗？患者的年龄、肿瘤的位置与大小等因素是否会对保膀胱治疗产生影响？

A: 任明华教授

膀胱全切手术是泌尿外科中难度极大的手术之一。膀胱被切除后，患者需要进行尿路改道，要么挂袋，要么取一段肠管替代膀胱或者做原位膀胱。但即使选择原位膀胱，也可能出现一些并发症。因此很多患者对切除膀胱十分抵触。还有不少患者由于高龄、身体状况不佳等原因，强烈希望能保住膀胱，我们也在尽力满足患者的愿望。

如今保膀胱的手段越来越丰富，我们可以分为几个情况：最基本的是级别较低的非肌层浸润性膀胱癌患者，低危患者首选经尿道膀胱肿瘤切除术，术后配合膀胱灌注治疗，这种情况本身就适合保膀胱；对于中高危患者，同样可以采用经尿道切除手术，然后结合灌注治疗，可以首选BCG（卡介苗），也可以选择化疗药物灌注，比如丝裂霉素等。如果BCG灌注治疗失败，还可以考虑联合免疫治疗和靶向治疗。现在的免疫治疗手段，比如PD-1抑制剂。或者靶向治疗，用ADC药物进行治疗，效果都很不错。

而肌层浸润性膀胱癌患者想要进行保膀胱治疗，一般需要满足几个条件：首先，肿瘤要局限，至少没有发生远处转移，在肿瘤对化疗或者免疫治疗比较敏感时，可以通过新辅助治疗缩小肿瘤。其次，患者要有强烈的保膀胱意愿，拒绝切除膀胱，或者患者自身状态不适合进行膀胱全切手术，无法耐受这样的大手术，比如高龄患者、患有严重基础性疾病（如心肺功能不全）、有多次盆腔手术史或者凝血功能不佳的患者等，进行膀胱全切手术风险过高，医生通常也会建议采取保膀胱治疗。

Q3

对于适合保膀胱的患者，在正式手术前，通常推荐做一段时间的新辅助治疗，来缩小肿瘤的体积，提高保膀胱的成功率。想请张爱莉院长给我们科普一下，膀胱癌的新辅助治疗主要有哪些方式？它为什么能提高保膀胱的成功率？新辅助治疗能为保膀胱手术带来哪些好处？

A: 张爱莉院长

从根本上来说，保膀胱治疗和新辅助治疗其实是两种不同的治疗方法。保膀胱治疗，顾名思义，就是从治疗一开始就以保留膀胱为目标，之后通过各种手段来实现这一目的。而新辅助治疗的前提是已经确定要进行膀胱全切手术，在手术前使用一段时间的药物或其他治疗方式，让肿瘤得到控制、明显缩小，从而降低手术难度，最终达到延长患者生存期的目的。这两种治疗方法有着非常紧密的联系，很多患者在接受几个周期的新辅助治疗后，肿瘤缩小非常明显，甚至消失。这时，这些患者就转变成适合保膀胱治疗的人群，不需要再进行膀胱全切。

目前新辅助治疗的方法越来越多。过去，新辅助治疗主要是在术前进行几次化疗或放疗。但随着对相关领域研究的不断深入，近几年新型药物层出不穷，尤其是RC48（维迪西妥单抗）这种ADC类药物以及免疫治疗的出现，为新辅助治疗带来了更好的效果。从现有数据来看，将这些新型药物联合使用，治疗效果要比单纯化疗好得多。特别是今年，咱们国内有一篇文献表明，使用维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗进行新辅助治疗，取得了显著的突破，效果十分理想。

因此，新辅助治疗未来的发展方向必然是"去化疗"。大家都知道化疗对身体伤害较大，很多患者无法承受，甚至有些患者在接受化疗后，连手术的机会都失去了。所以从目前来看，ADC类药物联合PD-1抑制剂这样的治疗方案是比较理想的。当然，未来可能还会有更好的药物出现。但就现在而言，这种联合治疗方案不仅能为患者争取到更多保膀胱的机会，而且对身体的损伤也更小。

Q4

当患者在接受保膀胱治疗后，防止肿瘤复发和转移的监测就变得非常重要了。任明华教授能给我们讲讲，保留膀胱会增加膀胱癌复发和转移的风险吗？治疗结束后，患者要做什么检查来监测肿瘤有没有复发或转移？频次大概是怎么样的？

A: 任明华教授

膀胱癌在众多癌症中属于非常容易复发的一种。膀胱癌的复发和转移频次，在不同类型的患者身上是不一样的。对于本就适合保膀胱的非肌层浸润性膀胱癌患者来说，不同风险等级的复发情况也有差异。低危患者，比如Ta期或低级别肿瘤的患者，复发率相对较低，大概在15%到30%。而中高危患者的复发率就比较高了，能达到50%到70%，有些中高危患者的病情还会进一步发展，进展为肌层浸润性膀胱癌。

对于接受了保膀胱治疗的肌层浸润性膀胱癌患者，原则上这类患者是应该做膀胱全切的。从数据来看，他们的五年生存率和接受根治性膀胱全切手术的患者差不多，甚至更高，能达到70%到80%以上，但局部复发率比较高，约为20%到40%，其中还有10%到15%的患者可能出现远处转移，比如转移到肺脏、肝脏或骨头等部位。

所以膀胱癌复发主要受这些关键因素的影响：一是肿瘤的分期和分级，一般来说，肌层浸润性膀胱癌的复发率比非肌层浸润性膀胱癌高，高危患者比低危患者高。二是治疗是否规范，比如手术时膀胱肿瘤电切或激光剜除是否彻底，术后膀胱灌注治疗的疗效如何，灌注的剂量是否足够，时间和频次是否达标等，都会影响复发情况。三是患者的依从性，医生建议每三个月做一次膀胱镜复查，患者是否按时来做非常重要。有些患者觉得自己没什么不适就忽视复查，直到出现血尿才来就诊，这时肿瘤可能已经长得比较大了，更容易复发。

因此，术后的监测就显得尤为重要，目的是早发现、早治疗、及时干预。其中膀胱镜检查是非常重要的检查手段，必要时还需要结合活检，来观察膀胱内是否有肿瘤复发。

一般建议，术后前两年每三个月查一次；第三到第五年，每六个月查一次；五年以后，复发率就很低了，可以每年查一次。除了膀胱镜，还有其他一些监测方式，比如可以做尿的脱落细胞学检查，现在有甲基化试剂盒，敏感度很高，比早期的检查方式更先进。影像学检查也很有必要，比如盆腔CT，能查看局部是否有外侵、周围组织是否受侵犯；如果身体出现脊柱、骨头疼痛，可做骨扫描，排查是否有骨转移；有症状时及时复查肺CT，查看是否有肺转移。另外，还有一些血液标志物也可以作为监测的选择。

总之，膀胱癌患者一定要重视术后的复查和监测，这是降低复发风险、提高生活质量和生存率的重要保障。

Q5

我们知道，在膀胱癌治疗领域，保留膀胱的治疗方案一直在不断创新和发展。能不能请张爱莉院长和任明华教授给我们展望一下，未来保膀胱治疗会往哪些方向发展？比如是更多依赖新型药物研发（像靶向药、免疫药这些），还是治疗技术或手段的创新？目前有哪些比较前沿的进展或研究成果，值得患者朋友们关注和期待呢？

A1: 张爱莉院长

近年来，关于膀胱癌保膀胱治疗的研究越来越多，治疗手段也不再局限于化疗、放疗、免疫治疗和ADC类药物等，而是涌现出了多种新的探索。

就保膀胱治疗未来的发展方向来说，首先是精准化治疗。在精准医学的大背景下，每种肿瘤的治疗都在追求最大限度的精准化，膀胱癌也不例外。虽然膀胱癌常被统称为膀胱尿路上皮癌，但如果从分子分型细分，它包含浆细胞型、小细胞型等多种类型，不同类型的治疗方式大不相同。随着分子分型研究的不断深入，针对膀胱癌的治疗能够在药物选择上更加精准，实现"量体裁衣"式的治疗。这就需要临床科室与相关辅助科室密切配合，尤其是与病理科协作，对肿瘤进行最大限度的精准分型，从而制定出个体化的治疗方案，让患者获得更好的治疗效果。

其次，新型治疗手段不断应用于临床。比如小分子TKI类抗血管药物，目前已在膀胱癌治疗中投入使用并进行相关研究；还有抗癌疫苗，也在探索其在膀胱癌治疗中的应用。此外，像 CART疗法等在其他癌症治疗中表现出色的手段，虽然目前在膀胱癌领域的研究还不多，但随着研究的不断扩展和时间的推移，相信这些治疗方法也能在膀胱癌治疗中发挥良好的效果。

最后，联合治疗将成为保膀胱治疗的主流趋势。过去，保膀胱治疗多采用单纯化疗或单纯放疗等单一方式，但现在越来越多的研究表明，"单打独斗"的效果有限，联合治疗才能带来更显著的临床获益。例如RC48（维迪西妥单抗）联合PD-1抑制剂的治疗方案，RC48（维迪西妥单抗）单药治疗时就已有不错的数据，而与免疫治疗联合后，效果更为惊艳，进一步提升了治疗的有效性。可以说，联合治疗是未来保膀胱治疗发展的重要方向。随着这些研究的不断推进和应用，相信膀胱癌患者在保膀胱治疗中能获得更好的疗效和生活质量。

A2: 任明华教授

未来保膀胱治疗呈现多维度发展趋势，既离不开药物的进步，也依赖技术的革新。

近年来，药物研发领域的突破尤为显著，为膀胱癌患者的保膀胱治疗带来了更多可能。免疫治疗药物的应用越来越广泛，像大家熟知的PD-1、PD-L1抑制剂，已被用于膀胱癌治疗。未来，研究将进一步探索这类免疫治疗药物如何与化疗、放疗或其他免疫药物联合使用，以提高治疗的响应率，让更多患者受益。

靶向治疗方面，ADC药物其实就是一种靶向化疗药物。比如一些针对Nectin4的药物，还有我国首个获批上市且进入医保的针对HER2的维迪西妥单抗，在治疗高危非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌中展现出了优异的疗效。这里有一个真实案例：某大学附属肿瘤医院的一位医生，年龄约50岁，确诊时已是肌层浸润性膀胱癌，当时已无法进行保膀胱手术，医生建议做膀胱全切，但他实在无法接受。后来使用了维迪西妥单抗这种ADC药物，病情得到了很好地控制，肿瘤完全消失。这是三四年前的事，当时大家都很惊讶于这种药物的显著疗效。

此外，一些新型药物也表现出不错的潜力，比如PARP抑制剂（如奥拉帕利），对于存在DNA修复缺陷的膀胱癌，它的治疗效果较为理想。随着这些药物的不断研发和应用，相信会有更多膀胱癌患者在保膀胱治疗中获得更好的效果，离"活得长、活得好"的目标更近一步。

Q6

很多患者和家属朋友们都很关心，保膀胱治疗期间可以正常工作吗？

A: 张爱莉院长

在保膀胱治疗期间，患者是否能正常工作，主要取决于所采用的治疗方式。

如果采用的是一般化疗药物，由于化疗副作用较大，可能会对工作产生影响。放疗通常也需要休息一段时间，对工作同样有一定影响。但如果使用的是ADC类药物，情况就大不相同了。这类药物副作用较小，现在很多ADC药物在门诊就能输注，患者不需要住院，输完后就可以上班，正常活动基本不受影响，能最大限度减少对工作的干扰。

要是保膀胱治疗中涉及手术手段，再配合其他静脉输液治疗，患者通常还是需要休息的。而且手术一般都需要住院。不过，如果是手术前采用的保膀胱手段，比如使用各种药物，那么对工作的影响程度也会因药物种类不同而有所差异。

还有很多患者朋友关心，保膀胱治疗后，提重物等体力活动会不会受影响。一般来说，只要膀胱癌没有转移到其他部位，特别是没有转移到骨头，提重物等体力活动是不受影响的。总的来说，保膀胱治疗对工作和日常活动的影响，会因治疗方式和药物选择的不同而有所区别，患者可以根据自身情况和医生建议，合理安排工作与生活。

Q7

保膀胱治疗后复发了，还有机会再次尝试保膀胱治疗吗？

A: 任明华教授

关于这个问题，答案是肯定的。对于常规意义上的非肌层浸润性膀胱癌，患者在接受经尿道电切术后，医生通常会建议每三个月做一次膀胱镜检查。这样做的目的就是及时发现复发情况。因为这类患者有的在术后三个月复发，有的半年或者一年，只要及时发现，再次进行电切即可。此时肿瘤较小，手术相对简单，患者也不会太受罪。甚至有的患者经历过五六次这样的复发与治疗，都能继续保膀胱，没有出现大问题。

但对于肌层浸润性膀胱癌，情况会有所不同。这类患者本是膀胱全切的适应证，当初为了保膀胱而采取保膀胱治疗，相对来说复发几率会更高。比如术后可能很快出现肿瘤浸润到周围组织的情况。即便如此，依然有机会再次进行保膀胱治疗，只是需要用上现在最新的一些治疗手段，比如双免疫治疗联合化疗，再加上膀胱灌注等多种方法综合运用。现在像ADC药物，比如维迪西妥单抗等，这些药物效果都非常好，借助这些精准的治疗手段，对于复发的肌层浸润性膀胱癌，继续进行保膀胱治疗是完全可以的。

Q8

膀胱癌患者在保膀胱治疗期间，会出现什么不良反应吗？

A: 张爱莉院长

保膀胱治疗过程中可能出现的不良反应，会因采用的治疗策略不同而存在差异。

过去常用的保膀胱治疗手段中，化疗的不良反应非常明显，比如恶心、呕吐、食欲下降、脱发，还可能影响心脏、肾脏等器官功能，副作用涉及多个方面，给患者带来不小的痛苦。从目前来看，化疗的副作用在各类保膀胱治疗手段中是相对较大的。

放疗也是保膀胱治疗的手段之一，虽然应用不算特别多，但它的副作用也不容忽视。由于膀胱周围有直肠等邻近器官，放疗后可能引发直肠炎，患者会频繁有便意，出现里急后重的感觉，十分难受。同时，放疗还可能导致明显的膀胱炎，患者会出现尿急、尿频、尿痛等症状，严重时甚至会出现血尿。

不过随着医疗技术的发展，现在保膀胱治疗有了更好的选择，比如ADC类药物维迪西妥单抗联合PD-1抑制剂，这类治疗方案的副作用就比较小。从临床情况来看，患者使用后基本不会出现严重的不良反应，可能仅有轻微乏力等情况，不会像化疗、放疗那样产生诸多不适。因此，患者对这种治疗方案的接受度较高。而且从相关数据来看，这类治疗方案有望替代以往的放疗、化疗，为患者带来更舒适的治疗体验。

Q9

保膀胱治疗期间治疗在饮食上需要忌口吗？

A: 任明华教授

在保膀胱治疗期间，饮食方面并没有特别复杂的禁忌。总的来说，保膀胱期间的饮食关键在于保持健康、均衡，重点做好戒烟限酒。至于辛辣食物，根据个人情况适量食用即可，不必过度忌口。

很多人关心，像四川、重庆、武汉等习惯吃辣的地区的患者，偶尔吃点辣会不会对身体或治疗产生影响。从目前的医学研究来看，并没有明确证据表明食用刺激性食物会影响药物疗效或治疗效果。所以，如果实在想吃点辣，适量吃一些也是可以的，不必过于担心。

不过，有两件事是需要尽量避免的，那就是喝酒和抽烟。吸烟是膀胱癌的高发因素之一，对病情恢复非常不利，一定要严格避免。而喝酒虽然少量饮用可能影响不大，但需要注意的是，酒精可能与某些药物产生反应，因此为了安全起见，还是建议尽量不喝酒。

Q10

选择切除膀胱后该如何排尿呢？

A: 张爱莉院长

选择切除膀胱后的排尿方式，会因为治疗方式的不同产生一定差异。

比如部分膀胱切除就有两种方法，过去在腹腔镜或电切技术尚未普及的时候，开刀切除比较常见，而现在电切手术做得更多。由于膀胱的收缩力很强，只要切除的部分不太多，一般不超过膀胱的1/3或1/4，对膀胱功能基本没有影响，膀胱容量和排尿功能都不会受影响，患者无需过于担心。

其实，切除范围的大小主要影响的是储尿量，进而可能导致尿频问题。正常情况下，膀胱能储存400~500毫升尿液才会产生尿意，如果切除过多，可能储存200毫升就存不住了，需要排尿。不过从临床经验来看，现在部分膀胱切除的情况已经比较少了，一般要切除一半以上的膀胱，容量才会受到明显影响，切除1/3左右基本没什么影响。

而膀胱全切后就需要进行尿流改道，主要有两大类方式：一类是原位新膀胱，就是切除膀胱后，用一段肠管代替膀胱，患者仍然可以通过原来的尿道排尿，不需要外接管子或尿袋，这种方式相对理想，也是大家比较愿意接受的。但肠管毕竟不是原装的膀胱，排尿还是会受到一定影响，比如可能出现排尿力量不足、有残余尿，甚至感染等并发症。

另一类是从腹壁造口。对于一些年龄较大、肿瘤分期较晚的患者，可能直接把输尿管从皮肤拉出来即可。如果患者身体状况较好、病情没那么晚，对生活质量要求更高一些，也可以用肠管做一个通道，一端在腹壁造口，另一端与输尿管缝合，这样就需要在腹壁佩戴尿袋。如果直接拉出输尿管，通常需要佩戴两个尿袋，会更不方便。很多患者觉得佩戴尿袋不方便，但如果长期使用，实际上是可以逐渐适应的，比如自己更换尿造口袋、维护造口周围的清洁等。虽然对生活有一定影响，但并没有一开始想象得那么大，更多的是习惯的过程。

张爱莉院长

门诊时间：每周一

地点：河北医科大学第四医院总院 门诊二楼 泌尿知名专家门诊

门诊时间：每周二

地点：河北医科大学第四医院东院 门诊二楼 泌尿知名专家门诊

任明华教授

门诊时间：每周三、周四、周五上午

地点：哈尔滨医科大学附属第一医院 南岗医大一

门诊时间：每周一全天

地点：哈尔滨医科大学附属第一医院 群力医大一