【患者安全】医疗零伤害：从理念革新到系统重构的全球实践

医疗零伤害：从理念革新到系统重构的全球实践

      近年来，“零伤害”理念逐渐成为全球医疗行业关注的焦点。这一理念旨在通过系统性的改进措施，将医疗过程中那些本可以预防的伤害尽可能降低到零。虽然这一目标从提出之初就伴随着诸多争议，但如今，它依然是医疗质量追求的终极目标，获得了行业的广泛共识。

零伤害：从争议到共识  

      零伤害理念的跨行业启示  

      零伤害的理念并非医疗领域的独创，它其实借鉴了其他高风险行业的成功经验，其中航空和交通领域的实践尤为典型。  

      在航空业，如今飞机的事故率已经低至百万分之一以下， 这一了不起的成绩得益于一系列有效的保障机制：标准化操作流程（SOP）大大减少了人为失误的可能性；黑匣子的应用和事后分析制度发挥了重要作用；航空业倡导的“无惩罚报告”文化推动了能够及时发现并解决潜在的安全问题。这些经验告诉我们，只要通过系统性的努力，零伤害的目标并非遥不可及。  

       交通领域同样在降低事故率方面取得了显著成效。1997年瑞典议会批准“零伤亡愿景”道路交通安全项目，随后许多国家接受这个理念并取得显著成效。今天，随着自动驾驶技术的发展，车辆通过传感器和算法进行操作，减少了因人为操作失误导致的事故。智能交通管理系统能够实时监控路况，提前对潜在的风险进行预警，让驾驶员有足够的时间做出反应。这些行业的成功实践表明，实现零伤害需要技术、管理和文化等多方面的协同改进。  

      医疗零伤害的伦理与现实意义   

      然而，当我们将零伤害理念应用到医疗领域时，却引发了不少争议。有人认为，医疗行为本身就存在很大的不确定性，如手术并发症、药物副作用等情况很难完全避免，所以追求零伤害不切实际。还有人担心，为了实现零伤害，可能需要投入大量的资金，如购买先进的医疗设备、增加医务人员数量等，这是否符合目前医疗资源分配的原则？另外，零伤害的目标也可能给医务人员带来巨大的心理压力，导致他们为避免出错而进行过度检查，或者产生职业倦怠。

      但支持者也有充分的理由反驳这些观点。他们指出，零伤害并不是要消除所有的风险，而是致力于将那些可以预防的伤害降到最低限度。从长远来看，趋向零伤害目标能够降低医疗成本，减少医疗纠纷及二次手术等后续费用的支出。从伦理角度来说，患者将自己的生命健康托付给医疗机构，医护人员有责任尽最大努力降低伤害风险。

      尽管存在争议，零伤害越来越成为衡量医疗质量的底线要求。而且，追求零伤害还能够推动医疗机构对自身流程进行全面审视，及时发现并弥补漏洞。例如，通过引入电子处方和条形码核对系统，用药错误率可以大幅降低；世界卫生组织推广的 “手术安全核对表”，杜绝开错刀、器械遗留、减少术后感染等问题。此外，公开承诺追求零伤害，有助于医疗机构重建患者信任，改善紧张的医患关系。

 全球零伤害运动：经验与启示  

      国际零伤害实践纵览

     1999年，美国医学研究所发布的To Err is Human报告，揭开了美国医疗错误问题的严重性，这一报告成为美国零伤害运动的起点，随后美国展开了一系列改革：

      在制度方面，成立了“患者安全组织”（PSOs），鼓励医疗机构之间共享错误数据，并且不用担心会面临法律风险。在技术层面，大力推广电子健康记录（EHR）和临床决策支持系统（CDSS），减少人为操作失误。在文化建设上，倡导“无责备文化”，鼓励医务人员主动上报错误。美国医疗保健改进研究所（IHI）发起的“10万生命运动”，患者安全运动基金会（PSMF）开启“零可预防死亡”运动，联合委员会 (TJC)“零伤害之旅”，美国医疗保健研究和质量局（AHRQ）对“零伤害运动”的研究与推广，都旨在彻底消除医疗环境中的可预防伤害，开创了系统性提升医疗安全的全新模式，这些努力显著降低了美国部分医院 的医疗错误率。 

      英国国家医疗服务体系（NHS）将患者安全作为核心目标。2001年，英国成立了“国家患者安全局”（NPSA），对医疗安全事件进行统一管理。同时，推行“严重事件反馈制度”（SEF），要求对所有重大医疗事件进行公开分析，做到透明化处理。此外，还设立了“患者安全合作伙伴”计划， 邀请患者直接参与到医疗安全改进工作中来。通过使用标准化手术核对表，NHS大幅降低了手术错误率。 

     澳大利亚建立了“澳大利亚患者安全基金会”（APSF），专注于对医疗错误进行根本原因分析（RCA），并且开发了全球首个“患者安全课程”。日本推行“医疗安全文化评估工具”，通过定期测评来改进医院管理，其独特的“5S管理法”（整理、整顿、清扫、清洁、素养）在手术室和药房等地方得到了广泛应用。

      2002年，第55届世界卫生大会（World Health Assembly,  WHA）通过 WHA55.18 号决议《医疗保健的质量：患者安全》，各成员国开始高度重视患者安全问题，逐步建立科学体系以 提升患者安全和医疗质量。此后，WHO（世界卫生组织）围绕患者安全持续推进全球性战略部署。WHO 组建世界患者安全联盟以及患者安全旗舰组织，发布了三个全球患者安全 挑战——“清洁照护是更安全的照护”“安全手术拯救生命” “药无伤害”。2019 年，第 72 届世界卫生大会通过《全球患 者安全行动》决议，确定每年 9 月 17 日为“世界患者安全 日”。2021年，第 74 届世界卫生大会通过《全球患者安全行 动计划 2021—2030》，明确了愿景、使命、目标和 7 项指导原则，构建一个在卫生保健过程中无人受到伤害的世界，使每位患者在任何时间、任何地点都能获得安全、尊重的医疗 照护。并制定了 7 个战略目标和 35 项具体措施，要求政府、 医疗卫生机构、利益相关者和世界卫生组织共同发力，为全 球患者安全行动提供了框架。 

       中国在零伤害领域的实践虽然起步相对较晚，但近年来也取得了显著的进展。自 2005 年起，国家卫生健康委在全国范围内开展医院管理年、医疗质量万里行、等级医院评审、大型医院巡查、改善医疗服务行动、公立医院绩效考核及医院高质量发展等活动，通过优化服务流程、加强单病种质控、构建院感防控体系、提升临床用血保障、规范抗菌药物使用、推广优质护理服务等措施，持续提升医疗规范化管理水平，保障患者安全。特别是 2018 年，国家卫生健康委印发《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，2023 年印发《关于开展全面提升医疗质量行动（2023—2025 年） 的通知》，进一步开展患者安全专项行动，推动医疗质量持续提升。从政策层面推动零伤害目标的实现。 

      有些医院通过建立“每日安全晨会”制度，实现了全年零严重医疗错误；某医院推行“患者安全志愿者”项目， 鼓励患者参与用药核对；部分三甲医院积极引入人工智能 （AI）辅助诊断系统，有效减少了误诊率。这些都是非常成功的本土实践案例。

        零伤害的最佳实践路径   

      要实现零伤害的目标，可以从以下几个方面入手：

      首先是从错误中学习，运用根本原因分析（RCA）的方法，组织多学科团队对错误事件进行深入分析，而不是简单地将责任归咎于个人。同时，要建立透明文化，设立无惩罚的上报机制，为改进工作提供数据支持。  

      其次，要遵循循证医学的原则， 将最新的研究成果应用到临床实践中。还要建立标准化流程，通过临床路径减少医疗过程中的变异性。

      患者参与也是实现零伤害的重要环节。通过制作手册、视频等方式对患者进行教育，帮助他们了解治疗过程中的风险。在一些高风险区域，允许家属参与部分护理环节，能够有效降低医院感染率。 

      最后，要关注医务人员的安全，关注和防止第二受害者伤害，重视他们的职业健康，关注心理健康。同时，通过加强团队协作，组建多学科团队，减少沟通错误。   

新时期零伤害的机遇与挑战  

      技术驱动的未来  

      人工智能和大数据技术正在为医疗安全带来新的变革。在风险预警方面，AI 算法能够对海量的临床数据进行分析，提前发现潜在的风险。例如，某系统可以实时监测患者生命体征，提前预测脓毒症风险；某三甲医院部署AI处方系统后，用药错误明显下降；一些AI影像诊断系统在早期食管癌的诊断中也有很高的准确率。

      不过，技术应用也面临着一些问题。目前，医疗机构之间存在严重的数据孤岛现象，信息共享不足，影响了数据的整合和分析效果。而且，AI 算法的透明度问题也引发了责任认定方面的困境，当出现错误时，很难确定到底是算法的问题还是其他原因。 此外，不同地区的基层医院在技术应用能力上存在较大差异，一些医院可能无法充分发挥新技术的优势。

      整体而言，当下智慧医疗的发展 呈现出 3 大趋势：手术机器人越来越普 及，其并发症率较传统手术大幅降低； 物联网技术在医疗领域得到广泛应用， 能够有效监测患者风险；区块链技术也开始在医疗领域试点，确保诊疗记录不可篡改，提高了数据的安全性和可信度。这些新兴信息技术为实现零伤害医疗提供了强劲的动力引擎。

       文化变革的深水区  

      构建患者安全文化需要具备几个核心要素：医院领导的重视和承诺非常关键，如有的医院实行院长安全查房制度；全员参与亦不可或缺，有的医院推行“安全文化积分制”，将员工参与安全文化建设的情况与晋升挂钩，充分调动了大家的积极性；持续 改进同样重要，一些医院会定期举办安全案例分享会，总结经验教训。

　   为了鼓励医务人员上报安全隐患， 一些地方进行了创新实践，但仍有不少医务人员担心追责而不愿意报告小差错，而且，很多上报事件因为没有得到及时回复，在一定程度上影响了医务人员上报的积极性。

      未竟之路

       在政策与制度支持方面，国内已经取得了一些进展。相关政策将 “减少医疗差错”列为核心指标，支付改革也促使医院更加注重医疗质量的提升，部分地区的术后感染率明显下降。但仍然有一些环节需要完善，如医疗差错保险的覆盖范围不足；第三方调解机构的专业度也有待提高，在处理医疗纠纷时，还不能很好地满足实际需求。 

      同时，国际合作对于实现零伤害目标至关重要。世界卫生组织患者安全联盟推动了多个国家签署安全承诺，一些国际合作项目也在开展。然而，目前各国在医疗差错定义上存在较大差异，这给国际的交流和合作带来了困难。同时，数据共享壁垒也阻碍了全球范围内的经验交流和技术合作。 　　

零伤害：一场没有终点的远征

       实践印证，当技术革新、制度完善与文化培育三驾马车并驾齐驱，医疗安全防线正逐步筑牢，阶段性成果已然显现。然而，面对医疗系统多学科交织、多方利益关联的复杂生态， 零伤害绝非一朝一夕之功，而是一场持久的“攻坚战”。　　

      为让“零伤害”从理想照进现实，我们提出 3 大行动 纲领：构建国家级医疗安全数据中枢，打破数据壁垒，以海量真实数据为安全改进提供精准“导航”；将患者安全理念深植医学教育根基，让每一位未来医者从踏入医学殿堂起便 将“不伤害” 镌刻于心；加快患者安全法治建设进程，以清晰完备的法律标尺，为医疗纠纷定纷止争、为患者安全保驾护航。 

      正如我在BMJ Quality&Safety（《英国医学杂志：质 量与安全 》）中文版的评述中所言：“不伤害”是医学伦理 不可逾越的底线，而追求 “零伤害” 则是所有医疗从业者心向往之的至高理想。《孙子兵法》有云：“求其上，得其中； 求其中，得其下；求其下，必败”，唯有将“零伤害”树为 永恒追求，方能在漫长征程中不断拓展患者安全的新边界。 

【原文】上海申康医院发展中心主办《申康医院管理评论》2025年第2期

【作者】

肖明朝 重庆医科大学附属第一医院护理研究中心主任、原副院长

赵庆华 重庆医科大学附属第一医院护理研究中心副主任、原护理部主任