“医保版” 临床路径不利于医疗发展

在我国医保支付方式改革全面深化的背景下，部分医疗机构为应对DRG/DIP支付，探索制定所谓"医保版临床路径"。这类路径多以控费为核心目标，通过削减诊疗环节、替换低价耗材、压缩住院时长等方式实现成本控制。然而，这种偏离医学本质的"变体路径"不仅违背临床路径管理的初衷，更可能损害医疗质量与患者安全。本文从政策背景、医院误区与正确做法三个维度展开分析，指出应依托国家卫健委现有临床路径体系实现医疗质量与费用控制的统一。

1 政策背景：临床路径与医保支付改革的双轨并行

我国临床路径管理体系历经十余年发展已形成系统化、标准化的完整框架。自2009年原卫生部启动临床路径管理试点以来，国家卫健委（原卫计委）已累计发布1212个临床路径文本，覆盖30余个临床专业，基本实现常见病、多发病的全覆盖。2020年1月，国家卫健委再次更新发布19个学科224个病种的临床路径（2019年版），持续完善路径的科学性与适用性。这些路径以循证医学为基础，综合诊疗指南、技术规范及药物政策制定，核心目标是规范诊疗行为、保障医疗质量。

与此同时，医保支付方式改革加速推进。国家医保局自2019年起推动DRG（疾病诊断相关分组）/2020年推动DIP（按病种分值付费）改革，明确要求至2025年底全面覆盖住院服务。其核心逻辑是通过打包定价取代按项目付费，建立"结余留用、超支分担"的激励机制。例如天津市2010年试点单病种付费，对膝关节置换术等手术设定5.32万元封顶线，超出部分由医院承担；云南省2011年对胆总管结石、阑尾炎等12个病种实施最高限价。两项改革本应相辅相成：临床路径为支付改革提供标准化框架，确保控费不以牺牲质量为代价；支付改革则为路径实施注入经济动力。然而部分医院未能理解二者协同逻辑，简单将临床路径异化为控费工具，也有所谓的"医保专家"人专帮助医院构建医保版临床路径，催生出偏离医学本质的"医保版路径、控费路径"。

2 医院常见误区： "医保版临床路径"三大困局

在医保支付压力下，部分医院未充分结合国家卫健委临床路径框架，自行制定以控费为核心的"医保版路径"，陷入三大管理误区：

偏离循证医学本质，损害医疗质量安全：国家卫生健康委临床路径的核心价值在于基于循证医学整合诊断、治疗、护理的标准化流程与时间节点管理，例如急性左心衰路径明确划分急诊30分钟内、住院1-3天等9阶段的关键处置措施。而医保版路径为控费常简化必要环节，还有的为减少费用缩短关节置换术后的康复时间，这种"削足适履"的路径变异，直接推高医疗风险。研究显示，过度压缩关节置换术后的康复时间，使深静脉血栓发生率上升30%。

抑制技术创新，引发伦理冲突：医保版路径对费用的刚性约束，阻碍新

技术的合理应用。典型案例包括：某医院因肺癌靶向药年费用超DRG分组支付标准30%，强制要求医生优先使用化疗方案；另有多家医院在路径中禁用创新型生物材料或微创器械。这种"成本优先"逻辑违背诊疗个体化原则，加剧医患矛盾--某省试点中胆囊切除患者住院日从7天压缩至4.5天，但术后并发症风险上升引发投诉大量上升。

忽视变异管理，加剧执行阻力：国家卫健委临床路径明确要求建立入径评估机制与变异退出标准，例如糖尿病患者行膝关节置换术时，若血糖控制稳定可纳入路径，而术后出现深静脉血栓者需立即退出。但医保版路径为维持"表面达标率"，常忽视合理变异：如某省会医院将肺炎患者抗生素选择从12种强制缩减至4种，导致合并肝肾功能异常者无法调整用药。这种僵化执行引发医生强烈抵触，一线医师坦言："患者不是标准化产品，既要个体化方案，又要临床路径精准医疗，实在太难！"。2023年数据显示基层医生路径依从性仅58%，与变异管理缺失直接相关。

本质上，医保版路径将"标准化"异化为"同质化"，将"成本优化"扭曲为"费用削减"，背离了以患者为中心、以质量为核心的医疗本源。

3 正确实践方向：回归路径本质、强化三方协同

为避免医保控费与医疗质量的对立，医疗机构需回归国家卫健委临床路径的本源定位，通过三重策略实现"提质"与"控费"的统一：

3.1 深度本地化国家卫健委临床路径，拒绝"另起炉灶"

• 基于循证细化操作规范：直接采用国家卫健委临床路径框架，结合医院层级与专科特色补充本地化细则。例如三级医院可在冠心病路径（2019版）框架下，细化冠脉介入治疗的7个关键步骤与支架使用规范，而非另行制定缩短住院日或限制支架数量的"医保版"。

• 构建费用预警机制：在路径中整合DRG成本监测功能，如北京老年医院开发DRG成本分析系统，在膝关节置换术路径中优化麻醉方案，使单例成本降低2300元，但未删减必要服务项目。

3.2 建立动态优化机制，平衡规范与创新

• 设立路径弹性调整区：对新技术、复杂病例预留个体化空间。例如广东某医院在临床路径中标注"创新药替代节点"，当传统用药无效时可经科室审批切换新型靶向药，相关费用超支部分由医院创新基金补偿30%。

• 强化变异数据分析：对反复发生的变异（如糖尿病患者术后感染率上升），通过修改路径降低风险。天津某医院通过电子临床路径系统统计变异原因，将膝关节置换术的合并症管理周期从3天延长至5天，使单病种入组率提升至70%以上。

3.3 强化数据治理与激励，推动医防协同

• 打破数据孤岛，释放医保数据价值：利用医保数据资源优化路径设计。如2025全国智慧医保大赛推动长三角三省一市医保数据脱敏融合，帮助医院识别关节置换术的耗材使用差异，辅助制定成本控制方案。

• 改革绩效考核制度：将路径执行质量纳入评价体系。安徽某医院将路径依从率、变异分析质量与医生绩效挂钩，使心内科医生"控费达标奖"占比从5%升至25%，同时医疗质量评分提高12%。

回归医疗本质的系统重构

医保支付改革目标绝非简单控费，而是通过价值导向重构激励机制。单独制定"医保版临床路径"本质是本末倒置的应对策略，既低估国家卫健委临床路径体系的科学性，又忽视医疗行为的复杂性。医疗机构应坚定摒弃此类碎片化举措，转而推进三项系统性变革：路径整合：以国家卫健委临床路径为唯一标准，通过本地化细则适配支付改革要求；数据驱动：打通医保结算与临床诊疗数据壁垒，基于真实世界证据优化路径方案；激励兼容：建立"质量-成本"双维度考核，使路径执行成为医患共赢的载体。唯有回归"质量为本、循证为基、数据为用"的原则，才能在医保可持续与医疗高质量发展之间找到平衡支点。这既是公立医院内涵式发展的必由之路，更是健康中国战略实现的基础保障。