DRG/DIP次均费用控制“显威力”而防止医院内卷“乏力”

DRG/DIP次均费用控制"显威力"而防止医院内卷"乏力"

DRG/DIP（疾病诊断相关分组 / 病种分值付费）作为当前中国医保支付方式改革的核心举措，在控制医疗费用尤其是次均住院费用方面取得了显著成效，但在防止医院之间恶性竞争（"内卷"）方面却面临诸多挑战，这一矛盾现象深刻反映了支付改革在实施过程中的复杂性和系统性难题。以下是结合政策设计原理、实践效果及问题根源的深入分析：

一、DRG/DIP 在次均费用控制上的 "显威力"

控费成效：根据《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，2024年职工医保参保人员次均住院费用为11707元，连续三年下降；居民医保次均住院费用为7408.08元，连续两年下降。这一数据充分彰显了DRG/DIP全覆盖的显著成效。

1、机制设计驱动主动控费

DRG/DIP 基于历史数据和临床路径为每个病种 / 病组设定打包支付标准，医院在固定额度内完成诊疗服务。若实际费用低于支付标准，结余归医院；若超支则需自行承担部分成本（超支分担比例依政策而定）。这种 "结余留用、合理超支分担" 的激励约束机制，迫使医院优化流程、减少过度检查和治疗，主动降低次均费用。

2、数据驱动的精细化管理

通过大数据分析病种成本结构，DRG/DIP2.0 进一步优化分组规则，细化权重 / 分值计算，使支付标准更贴近真实资源消耗。医院需加强成本核算，建立涵盖病种成本、药耗占比、医疗业务成本等多层级的全成本管理体系，实现 "医生端控费关口前移"。研究证实，DRG/DIP 改革显著降低了参保患者单次住院费用（政策组比对照组低约 1532 元），尤其对三级医院控费效果显著。

3、引导资源合理配置

通过调整基础病组数量和支付标准（如同城同病同价政策），DRG/DIP 推动常见病、轻症患者下沉至基层医疗机构。

二、防止医院内卷 "乏力" 的根源与表现

尽管 DRG/DIP 在控费上效果显著，但其在抑制医院间过度竞争、扭曲行为方面存在明显短板，"内卷" 现象频发且治理难度大：

（一）政策设计局限性催生内卷动机

1、总额预算下的零和博弈

DRG/DIP 实行区域总额预算管理，医保基金池规模固定。医院为争取更多医保资金，陷入 "抢病人、冲高服务量" 的竞赛（即 "冲量" 行为）。当所有医院都通过扩大收治、分解住院（将一次住院拆分为多次结算）等方式增加权重 / 分值时，区域总权重 / 分值快速膨胀，导致费率 / 点值贬值（即单位分值对应的医保支付金额下降）。例如，某地区 DIP 点值从改革初期的 10 元 / 分降至 7 元 / 分，贬值 30%，但医院实际收入反而减少，形成 "越努力越亏损" 的恶性循环。

2、分组规则与编码漏洞

DRG/DIP 分组依赖病案编码的准确性，但编码规则存在模糊空间。医院为获取更高支付额度，通过高套编码（如夸大诊断、虚增手术操作编码）将病例归入更高权重病组。例如，将普通肺炎编码为重症肺炎，或拆分诊断以触发更高分值结算。此类行为不仅破坏医保基金公平性，还推高区域整体费用水平，加剧资源错配。

3、绩效激励机制的异化

医院原有 "多劳多得" 的绩效分配机制与 DRG/DIP 控费目标冲突。为维持收入规模，部分医院仍以服务量（如手术台次、床位周转率）为核心考核指标，诱导医务人员收治轻症、推诿重症患者，甚至通过低标准入院（放宽住院指征）增加病例数，导致住院率虚高、医疗质量下降。

（二）监管与协同治理不足加剧内卷

1、监管手段滞后于行为创新

DRG/DIP 下的医疗行为异化（如治疗不足、费用转嫁至门诊 / 自费项目）隐蔽性强，传统监管方式难以实时识别。例如，医院可能通过减少必要检查或提前出院控制费用，但患者健康风险增加；或引导患者院外购药规避医保控费，加重个人负担。现有 "驾照式积分" 监管及飞检力度有限，难以覆盖所有扭曲行为。

2、三医联动不足与利益协调缺失

支付改革需医保、医疗、医药协同推进，但实践中存在脱节：

药品耗材集采降价红利未充分传导：集采大幅降低药耗成本，但医疗服务价格调整滞后，医院为维持收入可能转向增加手术或检查等服务量弥补缺口。

医共体建设与 DRG/DIP 衔接不畅：医共体打包付费要求协同控费，但成员医院间缺乏利益共享机制，仍存在虹吸患者、争夺资源现象。

医保与医院沟通机制薄弱：部分地区机械执行政策，未充分考虑临床复杂性（如疑难重症超支补偿不足），导致医院被动选择规避高风险病例。

3、区域竞争加剧虹吸效应

DRG/DIP 引入市场竞争机制，但医疗资源配置不均导致 "强者越强"。大型医院凭借技术优势、机构系数加成（等级越高支付标准越高）和患者信任虹吸基层轻症患者，而基层机构因能力不足难以承接，进一步加剧资源错配和无序竞争。

三、破局路径：系统性改革与协同治理

防止医院内卷需跳出单一支付工具思维，构建 "政策 - 监管 - 激励 - 治理" 协同体系：

1、优化支付制度设计，平衡控费与合理竞争

动态调整分组与支付标准：基于临床路径和真实成本数据持续优化 DRG/DIP 分组，减少编码套利空间；对超支病例（如重症、新技术应用）建立合理补偿机制，避免推诿重患。

改革总额预算与清算规则：探索 "存量固定、增量约束、减量激励" 的清算模式，遏制盲目冲量；设置区域费率 / 点值 "安全阈值"，防范过度贬值风险。

弱化规模导向的绩效机制：将 CMI 值（病例组合指数，反映病种难度）、患者满意度、费用消耗指数等纳入考核核心，引导医院从 "量" 转向 "质" 的竞争。

2、强化智能监管与行为规范

构建全流程医保智能监控系统：利用 AI 和大数据实时追踪病案编码质量、治疗合理性（如低倍率病例占比、15 日内再入院率）、费用转嫁迹象，及时预警并严惩违规行为（如遵义市对编码高编、分解住院实施高额违约金）。

推进临床路径标准化与数据治理：结合 DRG/DIP 分组细化临床路径，明确诊疗规范；加强病案首页质控，建立 "医生填写 - 编码初审 - 质控终审" 三级审核机制，确保分组准确性。

3、深化三医联动与区域协同治理

同步医疗服务价格改革：合理调整体现劳务价值的项目价格，弥补集采降价缺口，减少医院对 "量" 的依赖。

做实医共体利益共同体：通过医保基金打包预付、结余共享机制，推动医共体内部协同控费，抑制内部虹吸；强化基层能力建设，落实 "同病同付" 引导患者下沉。

建立常态化沟通平台：医保部门、医院、行业协会定期协商政策执行问题，例如组建 "医保数据工作组" 共享运行数据，动态优化规则，减少信息不对称引发的博弈行为。

4、重构医院运营管理模式

推动精益化成本管控：医院需建立基于 DRG/DIP 的病种盈亏分析体系，算清边际成本、直接成本与全成本，淘汰低效服务，聚焦高价值病种与技术创新。

探索自律与行业共治：鼓励区域内医院成立 DRG/DIP 自律联盟，共同抵制编码欺诈、冲量竞赛等短视行为，维护行业生态健康。

四、结语：改革深化的方向

DRG/DIP 在控费上的成功印证了支付方式改革的科学性和必要性，但其在防止内卷上的乏力暴露了单一经济杠杆的局限性。破解这一矛盾需回归医保改革的价值本质-- 不仅要控制费用，更要引导医疗资源合理配置、提升服务质量、保障患者权益。未来需通过制度设计迭代、监管能力跃升、三医深度协同，将 DRG/DIP 从单纯的 "费用阀门" 升级为驱动医疗体系高质量发展的 "价值枢纽"，最终实现医保基金可持续、医院健康运营、患者获得优质服务的三方共赢目标。

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