第二版医疗质量安全专项整治行动自查自纠问题清单检查表查检表6

整治内容6：医疗文书书写管理不规范问题

一、病历质量控制制度建设

1.1 制度建立情况

¨ 是否建立完善的病历质量控制制度

¨ 制度是否明确病历书写的基本要求

¨ 制度是否明确病历书写的规范标准

¨ 制度是否明确病历书写的时限要求

¨ 制度是否明确病历书写的格式要求

¨ 制度是否明确病历书写的内容要求

¨ 制度是否明确病历书写的责任人员

¨ 制度是否明确病历质量评价标准

¨ 制度是否明确病历质量检查程序

¨ 制度是否明确病历质量奖惩措施

1.2 制度更新完善

¨ 制度是否根据法律法规要求及时更新

¨ 制度是否根据实际情况进行修订

¨ 制度是否定期进行评估和改进

¨ 制度是否与国家相关标准保持一致

¨ 制度是否经过专家论证和审批

¨ 制度是否及时向全体医务人员传达

1.3 制度培训宣贯

¨ 是否对医务人员进行病历书写培训

¨ 是否对新入职人员进行病历书写培训

¨ 是否定期开展病历书写技能培训

¨ 是否进行病历书写规范考试

¨ 是否建立病历书写培训档案

¨ 是否评估培训效果

二、病历质量日常管理

2.1 质量管理组织架构

¨ 是否建立病历质量管理组织

¨ 是否明确病历质量管理职责分工

¨ 是否配备专职病历质量管理人员

¨ 是否建立科室病历质量管理员制度

¨ 是否建立病历质量管理委员会

¨ 是否定期召开病历质量管理会议

2.2 质量监控机制

¨ 是否建立病历质量实时监控系统

¨ 是否建立病历质量定期检查制度

¨ 是否建立病历质量随机抽查制度

¨ 是否建立病历质量专项检查制度

¨ 是否建立病历质量督察制度

¨ 是否建立病历质量信息反馈制度

2.3 质量评价体系

¨ 是否建立病历质量评价指标体系

¨ 是否建立病历质量评分标准

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